Советы при операции на печени по поводу повреждения
1. Как классифицируют повреждения печени?
Травмы печени делят по степени тяжести от I до VI, с учетом глубины разрывов паренхимы и поражения печеночных вен или позадипеченочного участка нижней полой вены. Способ остановки кровотечения зависит от тяжести повреждения.
2. Во всех ли случаях травма печени требует оперативного лечения?
Нет. Больным с тупыми травмами живота и стабильной гемодинамикой проводят консервативное лечение (85% всех случаев). 1/3 таких больных требуется переливание крови. В случае, если объем трансфузии за сутки превышает 6 доз, показана ангиография. При повреждениях IV и V степени тяжести КТ выполняют повторно через 5-7 дней. У 10% больных, леченых консервативно, развивались такие осложнения, как околопеченочный абсцесс, желчный затек и гемобилия.
3. Каковы способы временной остановки массивного кровотечения при повреждениях печени?
Кровотечение может быстро убить больного. Более того, продолжающееся кровотечения запускает порочный круг, ведет к развитию ацидоза, гипотермии и нарушению свертываемости крови. Наиболее эффективные способы временной остановки кровотечения включают: пальцевое сдавление, тампонирование кровоточащих ран и прием Прингла (Pringle).
4. Что такое прием Прингла?
Прием Прингла заключается в пальцевом сдавлении или пережатии сосудистым зажимом печеночно-двенадцатиперстной связки с целью прекращения (остановки) печеночного кровотока. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходят общая печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток.
Если прием Прингла не дал желаемого эффекта, то это свидетельствует о:
(1) повреждении участка нижней полой вены, расположенного позади печени, или печеночной вены; или
(2) наличии добавочной артерии, кровоснабжающей правую или левую долю печени.
Вид печени спереди и снизу, показывающий деление на 8 сегментов. Сегмент 1 — хвостатая доля.
5. Что такое "пальцедиссекция" (finger fracture technique)?
Пальцедиссекция (тракготомия) — метод, позволяющий обнажить кровоточащий участок, расположенный глубоко в паренхиме печени, путем тупого расслоения ткани. Постепенно раздвигая паренхиму, обнаруживают и перевязывают кровоточащий участок. Этот способ чаще применяют при проникающих ранениях.
6. Какое значение имеет селективная перевязка печеночной артерии при обширных повреждениях печени?
Глубокие раны правой или левой доли печени иногда сопровождаются кровотечением, которое невозможно полностью остановить путем прошивания отдельных кровоточащих участков. Остановки кровотечения в этих случаях добиваются с помощью лигирования правой или левой печеночной артерии; риск ишемического некроза печени при этом невелик.
7. Почему повреждение участка нижней полой вены, расположенного позади печени, почти всегда приводит к смертельному исходу?
Выделение позадипеченочного участка нижней полой вены значительно затруднено, так как он окружен печенью. Для этого может потребоваться рассечение ткани печени на значительном протяжении, полная мобилизация или резекция правой доли или пересечение нижней полой вены. Из-за большого диаметра нижней полой вены и значительной скорости кровотока операции в этой области проходят на фоне массивного кровотечения.
В то же время пережатие нижней полой вены часто ведет к падению артериального давления вследствие резкого снижения венозного возврата к сердцу.
8. Каково физиологическое обоснование наложения шунта при попытках ушивания повреждений участка нижней полой вены, расположенного позади печени?
Для уменьшения кровопотери необходимо временное прекращение антеградного и ретроградного кровотока через поврежденный участок вены с сохранением венозного притока к сердцу. Данные требования можно удовлетворить, наложив шунт между правым предсердием и участком нижней полой вены ниже места ее повреждения.
9. Что представляет собой средство для внутрипеченочной баллонной тампонады?
При сквозных ранениях печени дренаж Пепроуза (Penrose) диаметром 2,5 см пришивают к концу катетера из красной резины, формируя тем самым длинный баллон. Баллон проводят через рану печени и заполняют контрастным веществом через клапан катетера. Таким образом происходит тампонада кровоточащего участка. Катетер выводят наружу через переднюю брюшную стенку. Через 24-48 часов баллон сдувают и катетер удаляют.
10. Каковы показания к тампонаде околопеченочного пространства при ранении печени?
В случае развития у больных гипотермии, ацидоза и коагулонатии тампонада ран печени позволяет сохранить им жизнь; при этом предполагается выполнение повторной операции в более благоприятное время для окончательного ушивания повреждений. Печень плотно обкладывают большими салфетками (числом до 20) пока не происходит сдавливание ткани печени и остановка кровотечения.
Края кожной раны сводят с помощью зажимов для операционного белья (отсроченная лапаротомия), проводят коррекцию метаболических нарушений. Повторную операцию выполняют через 24 часа.
11. Что такое синдром патологической внутрибрюшной гипертензии (abdominal compartment syndrome)?
Синдром патологической внутрибрюшной гипертензии (опасное для жизни осложнение тампонады ран печени) может развиться при повышении внутрибрюшного давления > 20 см вод. ст. Может быть инициирован вздутием толстой кишки, отеком ткани печени вследствие феномена ишемии/реперфузии или продолжающимся кровотечением в брюшную полость. Повышение внутрибрюшного давления > 20 см вод. ст. ведет к снижению венозного притока к сердцу, сердечного выброса и диуреза, тогда как вентиляционное давление повышается.
Больного необходимо быстро доставить в операционную для декомпрессии брюшной полости. Для измерения внутрибрюшного давления можно использовать манометр, подсоединенный к катетеру Фолея.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
