Советы при повреждении толстой кишки (ободочной кишки)
1. Каковы наиболее частые механизмы повреждения ободочной кишки?
Причина почти всех (> 95% ) повреждений ободочной кишки — проникающие ранения живота (огнестрельные, колотые, ятрогенные или сексуальной природы). Тупая травма живота редко приводит к повреждению ободочной кишки; чаще всего оно происходит при автомобильной аварии вследствие неправильного прикрепления ремней безопасности.
2. Каковы методы диагностики повреждений ободочной кишки?
В большинстве случаев повреждения ободочной кишки выявляются во время лапаротомии у больных с проникающими ранениями живота. При отсутствии показаний к выполнению лапаротомии необходима обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, которая позволяет обнаружить наличие свободного газа и ранящие предметы.
КТ с тройным контрастированием и рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом (после которого, при необходимости, можно провести исследование с барием) позволяют выявить повреждения отделов ободочной кишки, расположенных забрюшинно. Кал или повышенное количество лейкоцитов в промывных водах (ДПЛ) указывают с высокой вероятностью па возможность повреждения ободочной кишки.
3. Каковы три подхода к хирургическому лечению повреждений ободочной кишки?
а) Первичная реконструктивная операция: ушить неосложненную перфорацию в стенке кишки или выполнить резекцию кишки с формированием первичного анастомоза при более тяжелых повреждениях.
б) Формирование противоестественного заднего прохода: вывести травмированный участок кишки но типу петлевой колостомы или выполнить резекцию травмированного участка с формированием концевой илеостомы или колостомы.
в) Временное выведение линии швов наружу: участок кишки после ушивания перфорации или наложения анастомоза фиксируют к передней брюшной стенке. Если через 10 дней швы состоятельны, то кишку погружают в брюшную полость под местной анестезией. Если развивается несостоятельность швов, то выведенную петлю кишки используют для наложения колостомы.
4. Каковы преимущества и недостатки каждого из этих пособий?
а) Первичная реконструктивная операция — наиболее предпочтительный метод лечения, так как позволяет полностью устранить имеющийся дефект. К его недостаткам следует отнести формирование линии швов в относительно неблагоприятных условиях, что может привести к их несостоятельности.
б) Наложение противоестественного заднего прохода: незащищенную линию швов выводят из брюшной полости, однако закрытие колостомы требует повторной операции. Кроме того, возможны такие осложнения, как некроз, стеноз, обструкция и пролапс стомы.
в) Временное выведение линии швов наружу характеризуется такими же преимуществами и недостатками, как и наложение противоестественного заднего прохода.
5. Какое оперативное пособие оказывают наиболее часто в случае повреждения ободочной кишки?
Одномоментная реконструктивная операция — в большинстве случаев безопасный и эффективный способ восстановления целостности ободочной кишки. Наложение противоестественного заднего прохода оправдано у больных с высоким риском развития осложнений, однако показания к выполнению данной операции не однозначны. Временное выведение линии швов наружу в настоящее время применяют редко, так как в большинстве случаев таким больным можно успешно выполнить первичную реконструктивную операцию.
6. Опишите дифференциальные показания к выполнению либо одномоментной реконструктивной операции, либо колостомии.
Существуют два теоретических подхода к выбору операции, основанных на: анатомической локализации повреждения и сопутствующих системных факторах.
а) Анатомическая локализация повреждения. Первичная реконструктивная операция показана во всех случаях, когда не показана резекция. Если планируется резекция участка кишки, проксимального к средней ободочной артерии, то формируют первичный анастомоз. Если планируется резекция участка кишки и поражение расположено дистально относительно средней ободочной артерии, то накладывают концевую колостому.
Такая тактика обусловлена хорошим кровоснабжением терминального отдела подвздошной кишки и правых (проксимальных) отделов ободочной кишки, что создает благоприятные условия для заживления анастомоза. Левые (дистальные) отделы ободочной кишки кровоснабжаются хуже; поэтому наложение первичного анастомоза в этой зоне сопряжено с развитием большего числа осложнений, особенно при травме, сопровождающейся гиповолемией или шоком.
б) Сопутствующие системные факторы. Первичная реконструктивная операция показана всем больным с повреждением ободочной кишки, за исключением случаев, сопровождающихся продолжительным шоком и значительным загрязнением брюшной полости. Эти факторы делают необходимым наложение колостомы. Такой подход основан на теории, что сопутствующие системные факторы влияют на жизнеспособность анастомоза в большей степени, чем локализация дефекта.
7. Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения повреждений ободочной кишки и их оперативного лечения.
• Нагноение раны (до 40% случаев при первичном ушивании кожного разреза)
• Внутрибрюшной абсцесс (10% случаев)
• Осложнения после наложения колостомы (5% случаев)
• Несостоятельность анастомоза (3% случаев)
• Каловые свищи (1% случаев)
Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
