1. Почему различаются подходы к лечению колотых и огнестрельных ран?
В трети случаев колотые ранения не проникают в брюшную полость, в отличие от огнестрельных, более 80% из которых являются проникающими. Повреждения органов или сосудов при пулевых ранениях, проникающих в брюшную полость, наблюдают более чем в 90% случаев, а при проникающих колотых ранениях — лишь в половине. Ниже на рисунке показан алгоритм действий при колотых и огнестрельных ранениях.
2. Когда при проникающем ранении живота показана экстренная торакотомия?
Торакотомию выполняют, если у больного остановка сердца или глубокая гипотензия (< 60 мм рт.ст.), с которыми не удается справиться при первичных реанимационных мероприятиях. Торакотомия позволяет провести открытый массаж сердца и пережать нисходящую аорту для улучшения коронарного и мозгового кровотока, а также для уменьшения кровотечения из сосудов, расположенных ниже диафрагмы.
3. Как действовать на первом этапе оказания помощи?
Первой задачей у всех больных с травмой является обеспечить проходимость дыхательных путей, дыхание и гемодинамику (АВС). У стабильных больных с помощью рентгенологического исследования грудной клетки исключают гемо- или пневмоторакс и уточняют положение внутривенных катетеров (а также эндотрахеальной трубки, назогастралного зонда и плевральных дренажей).
Рентгенологическое исследование живота в двух проекциях позволяет выявить инородные тела и свободный газ. Рана рядом с прямой кишкой требует сигмоидоскопии, а при ранах, находящихся в проекции органов мочевыделительной системы следует выполнить внутривенную пиелографию.
4. Что делают на втором этапе при проникающих ранениях живота?
Вставляют трубки и пальцы в каждое отверстие. Важно узнать такие обстоятельства, как время ранения, тип оружия, длину или калибр оружия, глубину проникновения, если оружие удалили, и предполагаемую потерю крови на месте происшествия. Все эти характеристики входят в механизм травмы. Объективный осмотр должен быть всесторонним; в пылу боя легко пропустить синхронные повреждения. Входные и выходные отверстия ран следует подтвердить рентгеноконтрастным исследованием.
5. Назовите показания к экстренной лапаротомии при колотых ранениях.
Вздутый живот и гипотензия, явные признаки перитонита, явные признаки повреждения органов брюшной полости (гематурия, кровавая рвота, прямокишечное кровотечение, эвисцерация; пальпируемый во время постановки плеврального дренажа дефект в диафрагме; рентгенологические признаки повреждения желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы) являются показаниями к немедленной операции.
6. Назовите показания к экстренной лапаротомии при огнестрельных ранениях.
Поскольку вероятность повреждения органов высока, то немедленная операция показана при всех огнестрельных ранениях, проникающих в брюшную полость.
7. Каков общий план операции при проникающем ранении живота?
Срединный разрез обеспечивает быстрый и широкий доступ; он может быть продолжен вверх срединной стернотомией для обследования грудной полости или вниз, к тазу. Необходимо пальпировать аорту, чтобы оценить кровяное давление. Об изменениях (мягкость аорты и низкое кровяное давление) следует сообщить анестезиологу. После удаления крови и тампонирования источников кровотечения исследуют раневой канал.
До перевязки сосуда активное кровотечение можно остановить пальцевым прижатием. Дефекты полых органов временно изолируют с помощью мягких зажимов. Перед окончательной коррекцией дефектов надо последовательно осмотреть всю брюшную полость, чтобы определить, в какой последовательности следует заниматься поврежденными органами.
8. Какова роль профилактического курса антибиотиков?
Антибиотики назначают коротким курсом (< 24 ч) в высокой дозе больным, которых решено оперировать. Желательно перекрыть как анаэробный, так и аэробный спектр. Всем больным с проникающими ранениями следует проводить профилактику столбняка.
9. Что делать при колотом ранении переднего отдела передней брюшной стенки, если клинические признаки повреждения каких-либо органов отсутствуют?
Вначале исследуют рану, чтобы узнать, проникает ли она в брюшную полость. Если пет сомнений, что весь раневой канал расположен поверхностно, то других диагностических или лечебных мероприятий не требуется. После подтверждения проникающего характера раны выполняют диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ). КТ с двойным контрастированием (внутрь и внутривенно) не показана, поскольку она сравнительно плохо выявляет повреждения полых органов. УЗИ позволяет быстро обнаружить кровь и приносит пользу только при положительном результате.
На рисунке показана необычная траектория движения пули через тело, если во время ранения пострадавший находился в движении.
Входное отверстие находится в верхней части левой руки, а выходное отверстие — на медиальной стороне правого коленного сустава.
Пуля могла повредить любой орган, расположенный между этими двумя отверстиями.
10. Когда результат диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ) при проникающем ранении считают положительным?
При высокоположительном результате (аспирация > 10 мл крови, желчи или содержимого органов желудочно-кишечного тракта) показана немедленная операция. При отрицательном результате аспирации в брюшную полость по диализному катетеру вводят 1000 мл физиологического раствора (у детей 15 мг/кг), который затем вытекает обратно в пакет из-под физиологического раствора. Содержание эритроцитов в промывной жидкости > 100 000/мм3 или одновременное повышение активности амилазы > 20 МЕ/л и щелочной фосфатазы > 3 МЕ/л также являются показаниями к операции.
11. Удар ножом в спину или в бок. Что делать?
Серьезные повреждения при колотых ранениях поясницы наблюдают в 10% случаев, при колотых ранениях боковых отделов передней брюшной стенки — в 25% случаев. Однако обследование таких ранений сложно, поскольку при повреждениях забрюшинного пространства ДПЛ, скорее всего, не даст никакой информации, как, впрочем, и объективный осмотр. Основная задача — не пропустить перфорации толстой кишки. В настоящее время КТ с тройным контрастированием (внутрь, внутривенно и ректально) и динамическое наблюдение являются двумя основными способами диагностики.
12. Что делать с ранением нижней части груди?
Границами нижней части груди считают линию сосков (четвертое межреберье) спереди, угол лопатки (седьмое межреберье) сзади и край реберной дуги снизу. Поскольку при выдохе диафрагма достигает четвертого межреберья, то ранения данной области могут проникать в брюшную полость. При колотых ранениях повреждение органов брюшной полости наблюдают в 15% случаев, в то время как при огнестрельных — почти в 50% случаев. Таким образом, ранения нижней части груди следует вести как ранения живота, то есть оценивать состояние органов брюшной полости.
Выявление при диагностическом перитонеальном лаваже (ДПЛ) > 10 000/мм3 эритроцитов у больных с колотыми ранениями нижней части груди является показанием к лапаротомии, а при содержании эритроцитов в пределах 1000-10 000/мм3 показана торакоскопия (но не торакотомия).
13. Кого из больных с огнестрельными ранениями живота лечат консервативно?
Стабильным больным с касательными ранениями или при подозрении на проникающее ранение живота выполняют ДПЛ. При содержании эритроцитов выше 10 000/мм3 уже показана лапаротомия. При отрицательном результате ДПЛ больных наблюдают 24 часа. При содержании эритроцитов в пределах 100-10 000/мм3 можно выполнить лапароскопию, чтобы исключить проникающее ранение. Избирательное лечение больных с огнестрельными ранениями поясницы и боковых отделов передней брюшной стенки, как правило, основывается на данных КТ с тройным контрастированием.
14. Следует ли на догоспитальном этапе восполнять потерю жидкости у больных с проникающими ранениями живота?
Для улучшения результатов лечения больных с проникающими ранениями предлагается отложить восполнение потери жидкости до полной (оперативной) остановки кровотечения из крупных сосудов. Эго объясняется тем, что увеличение кровотока при восполнении потери жидкости приводит к отрыву тромбов и нарушению механизмов свертывания, что способствует неконтролируемому кровотечению.
Большое рандомизированное клиническое исследование и эксперименты на животных подтвердили данную концепцию, однако в ходе исследования мало внимания было уделено степени шока пострадавших, а также это исследование не учитывало задержку больных в отделении неотложной помощи. Для широкого распространения предложенной практики необходимо, чтобы и другие центры подтвердили ее целесообразность.
15. Какова роль лапароскопии и торакоскопии при проникающих ранениях живота?
Лапароскопия — привлекательная методика с широкими лечебными возможностями тем не менее пока находит ограниченное применение в травматологии. Если исключить случаи, когда лапароскопия применяется для выявления возможных повреждений диафрагмы, преимуществ лапароскопии перед указанным выше алгоритмом доказано не было.
Основными недостатками метода являются повышенная вероятность пропустить повреждение, низкая эффективность оценки забрюшинного пространства и высокая стоимость. У больных с ранениями нижней части груди и пневмотораксом (показано дренирование плевральной полости) оправдано выполнение торакоскопии для исключения повреждения диафрагмы.
