Методика пластики свища прямой кишки низвиденным лоскутом
Закрытие первичного отверстия путем сборивания мышечного слоя и укрытия низведенным лоскутом из стенки прямой кишки. Ликвидации сообщения свищевого хода с просветом кишки приводит к его облитерации.
а) Место проведения. Поликлиника, операционная, общее обезболивание.
б) Альтернатива:
• Консервативное ведение: при симптомном свище обычно не показано.
• Рассечение/иссечение свища.
• Проведение лигатуры.
• Введение коллагеновой пломбы. Введение фибринового клея.
• Модифицированная операция Hanley.
г) Подготовка:
• Клиническое обследование: выявление вторичного (наружного) отверстия, вероятного первичного отверстия; наличие двусторонних свищевых отверстий или рубцов свидетельствует в пользу подковообразного свища; выявление с помощью зондирования, введения перекиси водорода, методов лучевой визуализации (ЭРУЗИ, МРТ и т.д.).
• В плановом порядке: частичное/полное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
д) Этапы операции пластики свища прямой кишки низведенным лоскутом (операция Блинничева):
1. Положение пациента: лежа на животе в виде «складного ножа».
2. При плановых операциях: пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение анорасширителя и выявление первичного отверстия.
4. Осторожное исследование свищевого хода серебряным зондом.
5. Повторное введение анорасширителя и верификация свища. В зависимости от анатомических особенностей наиболее удобным может оказаться анорасширитель Lone Star.
6. Экономное иссечение первичного отверстия, удаление эпителизированных тканей в пределах мышечного слоя, расширение/иссечение вторичного отверстия.
7. Ушивание дефекта сфинктера отдельными викриловыми швами.
8. Разметка U-образного лоскута с широким основанием, располагающимся дистальнее первичного отверстия (ширина лоскута должна соответствовать четверти передней полуокружности кишки).
После адекватной атравматичной мобилизации от подлежащих тканей лоскут должен закрывать первичное отверстие без натяжения. Тщательный гемостаз; избегать избыточных тракций и обширной электрокоагуляции лоскута.
9. Подшивание лоскута двумя рядами швов: глубокий мышечный слой - викрил, слизистая - отдельными швами (например, хромированным кетгутом).
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Комплекс анального сфинктера, конфигурация анального канала (=> деформация в виде «замочной скважины»).
ж) Послеоперационный период. Открытое ведение раны до полного заживления вторичного отверстия: сидячие ванночки или подмывания дважды в день и после каждого стула.