Методика боковой сфинктеротомии (БС) при анальной трещине
Боковая сфинктеротомия (БС) - радиальное рассечение внутреннего анального сфинктера (открытая или закрытая техника) для достижения стойкого снижения тонического давления сфинктера. Боковая сфинктеротомия (БС) - наиболее эффективна среди всех методов лечения хронической анальной трещины, однако связана с риском инконтиненции.
Сфинктеротомия может быть выполнена в сочетании с иссечением сторожевого анального бугорка (наружный край трещины) и/или гипертрофированного анального сосочка (внутренний край трещины), либо ограничиваться формальным иссечением трещины.
а) Место проведения. Поликлиника, смотровой кабинет или операционная.
б) Альтернатива:
• Консервативное лечение: регуляция стула, нитроглицерин/антагонисты кальция (местно).
• Инъекции ботулинотоксина А.
• Иссечение трещины с/без задней сфинктеротомии.
• Иссечение трещины с инъекцией ботулинотоксина В.
• Иссечение трещины с пластикой лоскутом.
в) Показания для боковой сфинктеротомии:
• Хроническая анальная трещина.
• Противопоказания: недержание кала. Внимание: взвешенный подход у больных со склонностью к диарее (высока вероятность инконтиненции)!
г) Подготовка:
• Попытка нехирургического лечения, исключая случаи с симптомами, вызывающими потерю нетрудоспособности.
• В плановых случаях: обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
• Назначение двух очистительных клизм до операции. Одна внутривенная профилактическая инъекция антибиотика.
Сфинктеротомия при анальной трещине:
а - выполняется рассечение анальной трещины и сфинктера;
б - схема рассечения анальной трещины и сфинктера;
в - законченная операция при открытом ведении.
д) Этапы операции боковой сфинктеротомии:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика (при амбулаторной операции) или дополнение этой блокадой общего обезболивания для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Визуализация и исследование трещины (по передней или задней срединной линии): наличие обнаженных волокон сфинктера, признаки хронического процесса, например, глубокая середина, приподнятые края, наличие сторожевого бугорка и гипертрофированного анального сосочка.
А) Открытая техника боковой сфинктеротомии:
4. Боковой радиальный разрез слизистой справа (т.е. между геморроидальными узлами) от края ануса длиной 1,0-1,5 см, разделение соединительной ткани над сфинктером.
5. Визуализация внутреннего анального сфинктера (белые волокна кнутри от межсфинктерной борозды).
6. Захват внутреннего сфинктера зажимом и медленное (чтобы избежать кровотечения) рассечение волокон между браншами зажима электрокоагуляцией.
7. Длина сфинктеротомии в проксимальном направлении не должна превышать уровня проксимального края анальной трещины.
8. Тщательный гемостаз.
9. Промывание и ушивание раны хромированным кетгутом 2-0.
Б) Закрытая техника боковой сфинктеротомии:
4. Выявление межсфинктерной борозды в правом латеральном квадранте (т.е. между геморроидальными узлами).
5. Вкол глазного скальпеля в межсфинктерную борозду по касательной.
6. Поворот скальпеля после введения внутрь на 90°.
7. Рассечение внутреннего сфинктера вслепую/под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Избегать рассечения слизистой (риск образования свища).
8. При пальпации рассеченного свища в подслизистом слое должен ощущаться «провал».
9. Шов на место вкола.
Обе техники, возможная комбинация с иссечением трещины или анальных бахромок:
10. Установка анорасширителя в области трещины.
11. Иссечение трещины или ее краев с удалением наружной анальной бахромки.
12. Мобилизация слизистой в стороны до достижения адекватной мобильности.
13. Ушивание изнутри к краю ануса непрерывным швом (хромированный кетгут 2-0).
14. Наиболее дистальная часть раны оставляется неушитой для оттока отделяемого.