Операция при свище прямой кишки - фистулотомия и проведение лигатуры
Рассечение свища в просвет кишки при очень поверхностных свищах с минимальным повреждением сфинктера. Альтернатива - проведение лигатуры через имеющийся свищевой ход для обеспечения адекватного оттока гнойного отделяемого. Существуют два вида лигатур:
• Пересекающая лигатура: проводится вокруг порции сфинктера, вовлеченного в процесс транссфинктерным свищем, с целью постепенного пересечения порции сфинктера лигатурой.
• Дренирующая лигатура (единичная, множественная, кратковременная/долговременная): проводится через свищевой ход для предотвращения скопления гноя и заживления свища вокруг лигатуры. Дренирующая лигатура может быть также проведена с целью подготовки свища к последующему вмешательству, например, пломбировке коллагеновым клеем.
а) Место проведения. Поликлиника, операционная, общее обезболивание.
б) Альтернатива:
• Консервативное ведение: если свищ симптомный, обычно не показано.
• Рассечение/иссечение свища.
• Пластика низведенным лоскутом прямой кишки.
• Введение коллагеновой пломбы. Введение фибринового клея.
• Модифицированная операция Hanley.
в) Показания. Свищ прямой кишки.
г) Подготовка:
• Клиническое обследование: выявление вторичного (наружного) отверстия, вероятного первичного отверстия; наличие двусторонних свищевых отверстий или рубцов (подковообразный свищ); выявление с помощью зондирования, введения перекиси водорода, методов лучевой визуализации (ЭРУЗИ, МРТ и т.д.).
• В плановом порядке: частичное/полное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
д) Этапы операции фистулотомии и проведения лигатуры при свище:
1. Положение пациента: лежа на животе в виде «складного ножа».
2. При плановых операциях: пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение анорасширителя и исследование зубчатой линии по окружности для выявления первичного отверстия. Если отверстие не визуализируется: тест с перекисью водорода, вводимой через вторичное отверстие (избегать избыточного введения) => появление пузырьков газа через первичное отверстие.
4. Осторожное исследование свищевого хода изогнутым серебряным зондом, насильственное проведение которого может способствовать формированию ложного хода. Если введение зонда затруднительно: распрямление свищевого хода во время проведения зонда тракциями от ануса зажимом Кохера, наложенным на край наружного отверстия.
При неудаче: частичное рассечение свища для выяснения направления хода, либо фистулоскопия (с применением уретероскопа). Если внутреннее отверстие не найдено, несмотря на все попытки: иссечение или широкое дренирование полости, однако, в такой ситуации велика вероятность рецидива свища.
5. Зонд успешно проведен через свищевой ход => оценка степени вовлечения анального сфинктера:
а. Рассечение свища: при очень поверхностном свищевом ходе с незначительным вовлечением сфинктера (<20%) => рассечение вдоль зонда от вторичного до первичного отверстия (например, электрокоагулятором).
б. Проведение пересекающей лигатуры: вовлечено >20% сфинктера => проведение лигатуры с рассечением кожи и слизистой между двумя отверстиями без пересечения мышцы (предостережение: не проводить лигатуру над интактной кожей), выскабливанием свищевого хода щеткой или протаскиванием через него полоски марли => стягивание концов лигатуры (например, эластичной сосудистой лигатуры) и их соединение тремя швами так, чтобы она плотно, но без странгуляции, охватила мышцу сфинктера.
в. Проведение дренирующей лигатуры: при вовлечении > 20% сфинктера, однако лигатура проводится только для уменьшения объема отделяемого и предотвращения формирования рецидивного абсцесса (например, долгосрочные лигатуры при болезни Крона) или для созревания без немедленной радикальной операции (например, с целью последующего введения в свищ коллагеновой пломбы); лигатура проводится через свищ и завязывается без рассечения кожи и слизистой между первичным и вторичным отверстиями.
6. Гемостаз.
7. Повязка не требуется.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Комплекс анального сфинктера, конфигурация анального канала (=> деформация в виде «замочной скважины»).
ж) Послеоперационный период рассечения свища прямой кишки и проведения лигатуры:
Открытое ведение раны до полного заживления (при рассечении), ушивание кожи только при лигатурном методе (пересекающая/дренирующая лигатура): сидячие ванночки или подмывания дважды в день и после каждого стула.
Пересекающая лигатура: затягивание с интервалом в один месяц до тех пор, пока лигатура постепенно не пересечет вовлеченную порцию сфинктера (оставляя за собой рубец).