Обучение эндоскопии обычно начинается с освоения методики гастроскопии. При переходе к колоноскопии основное внимание следует уделить продвижению колоноскопа в слепую кишку. Начинающему эндоскописту для достижения слепой кишки требуется больше времени, чем опытному специалисту. Врачи часто испытывают недостаток во времени, поэтому начинающий специалист, успешно введя колоноскоп, может форсировать его извлечение, желая сэкономить время. По существу именно этап колоноскопии наиболее трудный.
Время, затрачиваемое на первый этап, т.е. введение колоноскопа, оценивается в основном с экономической позиции, в то время как длительность второго этапа - извлечения колоноскопа - оценивается не только с экономической, но и научно-информативной позиции. Если осмотр слизистой оболочки толстой кишки при извлечении колоноскопа длится менее 7 мин, то риск не заметить небольшие полипы (менее 1 см) довольно высок. Между длительностью извлечения колоноскопа и частотой выявления полипов толстой кишки прослеживается прямо пропорциональная зависимость.
Спешка - плохой спутник эндоскопии. Даже если врач испытывает недостаток во времени, ему не следует поступаться принципом тщательности проведения исследования.
Исследование начинается с первого контакта с пациентом! Желательно, чтобы этот контакт перешел в разъяснительную беседу, подготавливающую пациента к исследованию. Во многих случаях разъяснительную беседу с пациентом проводит другой врач, а с врачом-эндоскопистом пациент знакомится лишь перед самым исследованием. Здороваясь с пациентом, следует представиться. Поинтересовавшись у него, удалось ли ему очистить кишечник, и рассказав о цели предстоящего исследования, вы тем самым успокоите пациента, дав ему понять, что ему будет оказано должное внимание.
Приступая к исследованию, следует проверить, все ли медицинские документы пациента готовы, чтобы убедиться, достаточно ли обосновано выполнение исследования и информирован ли о нем пациент. В любом случае следует уяснить, что именно интересует лечащего врача. В беседе с пациентом особенно важно выяснить, есть ли у него аллергия и какими заболеваниями он страдает. Сопутствующие заболевания, особенно у пожилых людей, повышают риск, связанный с проведением седации. Особого внимания требуют заболевания органов дыхания. Речь идет как о хронических (хронические обструктивные заболевания легких), так и острых (острые инфекционные заболевания дыхательных путей) заболеваниях, особенно когда планируется седация пропофолом.
При хорошо налаженном взаимодействии членов эндоскопической бригады работа ассистента становится более эффективной; он может обратить внимание врача на особенности пациента, выявленные им в истории болезни, и помочь ему уточнить интересующие его данные.
Непосредственно перед исследованием следует подсказать пациенту, как раздеться и куда сложить одежду. Исследование проводят в положении пациента лежа на левом боку со слегка подтянутыми к животу ногами. Пациента следует обязательно укрыть. Высота стола должна быть такой, чтобы врачу было удобно вводить колоноскоп.
После введения колоноскопа исследование можно продолжить либо не меняя положение пациента, либо в положении его на спине, при этом следует учесть глубину седации. Если продвижение колоноскопа на левом боку затруднительно, то после достижения сигмовидной кишки пациенту помогают повернуться на спину, так как в этом положении легче расправить петлю кишки и воспользоваться помощью ассистента. Ввести эндоскоп в терминальный отдел подвздошной кишки легче, так как илеоцекальный клапан на стенке слепой кишки, как правило, располагается примерно на 6 ч, и при легком подтягивании колоноскопа он попадает в просвет подвздошной кишки.
Следует помнить, что при глубоком уровне седации защитные рефлексы пациента подавлены и риск аспирации повышен. Поэтому в таких случаях ассистенту необходимо обеспечить постоянное отсасывание слизи из полости рта пациента.
Во время исследования необходимо наблюдать за состоянием пациента. При этом следует учитывать выявленные у него общие и индивидуальные факторы риска. Если седация не проводится, то достаточно лишь клинического наблюдения, хотя и в этом случае в него необходимо включить пульсоксиметрию. С ее помощью можно измерить также частоту сердечных сокращений, что позволяет своевременно выявить брадикардию, связанную с вагусной рефлекторной реакцией. Если же проводится седация, то необходим мониторинг в соответствии с рекомендациями DGVS.
При седации пропофолом мониторинг состоит в пульсоксиметрии и измерении АД. В идеале монитор следует расположить рядом с телевизионным экраном, который позволяет наблюдать врачу за ходом исследования.
При седации пропофолом наблюдение за пациентом должен осуществлять врач, который не участвует непосредственно в выполнении колоноскопии. Им может быть специально обученный ассистент. В тех случаях, когда имеются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо присутствие опытного врача - сотрудника отделения интенсивной терапии и включение в методы мониторинга также регистрации ЭКГ.
