Информирование пациента перед колоноскопией. Получение согласия
Подготовка к колоноскопии - важное условие эффективности исследования. Значение информирования пациента выходит за медико-правовые рамки, которые отражают лишь минимальные требования к исследованию. Информирование укрепляет доверие к врачу, и отношение пациентов к разъяснительной беседе неодинаковое - одним необходима полная осведомленность о предстоящем исследовании, для других достаточно лишь следовать «тому, что скажет врач». Последнее присуще в основном пациентам старшего и пожилого возраста, которые нуждаются в совершенно ином подходе. Этот вопрос не является юридическим.
Чем менее пациент способен понять цель и ход исследования, тем более понятным для пациента обязан быть врач. Это особенно относится к обращению с пожилыми людьми, которые часто не могут следить за ходом мыслей и действиями врача.
Проводя разъяснительную беседу, врач не только информирует пациента, но и сам получает информацию о нем. Такая беседа помогает врачу окончательно оценить факторы риска, включая прием препаратов, влияющих на свертывание крови, аллергию, хронические заболевания (сердечно-сосудистые, обструктивные болезни легких, наличие имплантированного ЭКС, дефибриллятора) и нарушения метаболизма (сахарный диабет и др.).
Значительную часть разъяснительной беседы составляют сведения о том, как промыть толстую кишку. Предоставление таких сведений не следует перекладывать полностью на ассистента; врач может при необходимости более детально информировать пациента.
Врач должен взять за правило относиться к разъяснительной беседе прежде всего с юридической точки зрения. Правовые основания исследования, по-видимому, были заложены в недалеком прошлом. Фактически правовой взгляд на вмешательство, предпринимаемое с лечебной целью, как на фактор, который может вызвать телесное повреждение, сформировался более 100 лет назад. Он вытекает из понимания этого вопроса, отраженного в законе, принятом Имперским судом Германии в 1894 г. и постоянно совершенствуемом в наши дни Федеральным судом.
Всякая колоноскопия является травмой для пациента, даже если она выполняется по его инициативе. Заявление пациента о согласии на исследование является основанием для того, чтобы в случае возникновения повреждения к врачу не были применены уголовно-правовые санкции. В частности, здесь следует также упомянуть статьи §34 Уголовного кодекса о предполагаемом согласии и об экстренной ситуации, оправдывающей выполнение колоноскопии. Они являются юридическим основанием для исследования в тех случаях, когда пациент сам не может дать свое согласие, например будучи в бессознательном состоянии.
Эти обстоятельства лишь тогда считаются основанием для выполнения исследования, когда они отвечают интересам пациента. Свобода интерпретации этих статей довольно ограничена; они по существу относятся к случаям, когда имеется угроза для жизни больного.
Необходимой предпосылкой для получения согласия пациента на проведение колоноскопии является разъяснительная беседа!
Если пациент дает согласие, но с ним не была предварительно проведена разъяснительная беседа, то оно считается недействительным. Даже если для стандартного вмешательства пациенту вручают памятку, которую можно считать своего рода информированием, остается неясным, следует ли отнести к такому вмешательству колоноскопию или нет; полипэктомия, конечно, таковым не является (стандартным вмешательством является, например, прививка против гриппа). Подпись, поставленная пациентом на информационном листе, без предварительной беседы с врачом недостаточна не только в юридическом смысле.
Разъяснительная беседа призвана помочь пациенту выразить свое согласие без давления, самостоятельно, т.е. самому определиться в своем выборе. Проводя такую беседу, врач выясняет, в какой степени вмешательство, которое он собирается выполнить, соответствует воле пациента. Разъяснительную беседу, проводимую перед вмешательством, следует отличать от «гарантийной» беседы, например содержащей рекомендации пациенту о контроле за своим состоянием после выполненной ему полипэктомии. Такая беседа не является разъяснительной в технико-юридическом смысле (бремя доказывания лежит на пациенте; однако оно перекладывается на врача, если расценивать непроведение «гарантийной» беседы как серьезное упущение в ведении больного).
Разъяснительная беседа является прерогативой врача. Ее проведение не следует перекладывать на неврачебный персонал. Хотя ее должен проводить в первую очередь лечащий врач, эту миссию можно поручить другому врачу при условии, что он обладает достаточным уровнем профессиональной подготовки (например, врачу отделения).
Каковы оптимальные сроки для проведения разъяснительной беседы? Чем больше риск вмешательства, тем больше должен быть интервал между ним и информированием пациента. При любой диагностической и лечебной колоноскопии беседу с пациентом лучше провести накануне. Если вмешательство небольшое и риск его минимальный, проинформировать пациента можно в день вмешательства. Оно юридически обосновано, если разъяснительная беседа проведена до вмешательства, в частности колоноскопии. Если же разъяснительная беседа с пациентом проведена непосредственно перед исследованием, в диагностическом кабинете или после введения (приема) седативного препарата, то юридическая ответственность за возможные осложнения ложится на врача.
Удаление большой аденомы и дилатация стеноза толстой кишки, например при болезни Крона, - вмешательства с существенно более высоким риском, чем, например, обычная колоноскопия с удалением полипа. Поэтому информирование пациента в таком случае в день вмешательства с юридической точки зрения недопустимо. Информирование в день вмешательства предполагает, что пациент может четко представить себе характер вмешательства и его объем.
Информирование пациента охватывает следующие вопросы:
• диагностику;
• лечение;
• риск;
• течение заболевания.
Информирование по вопросам диагностики затрагивает результаты обследования и цель вмешательства, включая уточнение диагноза. Сюда входят также разъяснения о срочности вмешательства. Предположительный диагноз врач может не обсуждать, так как каких-либо норм, обязывающих его сделать это, нет. Однако пациенты, направляемые для выполнения колоноскопии, обычно испытывают страх перед возможностью выявления у них рака. Поэтому в беседе с пациентом желательно обстоятельно обсудить этот вопрос, предоставляя ему объективную информацию.
Информирование по вопросам лечения включает ознакомление пациента с планом лечения, например с возможной полипэктомией. При обсуждении нет четкой границы между вопросами, связанными с лечением и течением заболевания (например, что будет, если не удалить аденому?). Следует учесть, что альтернативные методы лечения можно предложить пациенту лишь в том случае, если они по своей эффективности равноценны, но связаны с меньшим риском. Это особенно касается операций удаления раковой опухоли или аденомы на ранней стадии.
При обсуждении факторов риска особенно важно составить профиль риска пациента. Он включает склонность к кровотечениям, аллергию, принимаемые препараты, сердечно-сосудистые заболевания. Седация является частью колоноскопии, и поэтому ее также следует включить в профиль риска. Наконец, к исследованию следует подготовиться так, чтобы обеспечить оптимальное ее проведение. При особенно высоком риске колоноскопию следует проводить в присутствии анестезиолога.
Форму и содержание разъяснительной беседы следует документировать, можно распечатать ее в виде памятки. При вручении ее пациенту следует не забыть указать на ней его индивидуальные особенности.
