а) Показания для обрезания:
- Плановые: фимоз с рецидивным баланитом.
- Относительные показания: по религиозным/культурным причинам.
- Противопоказания: острый баланит, наличие гипоспадии (кожа может потребоваться для реконструкции уретры).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Косметический результат не предсказуем с какой-либо степенью уверенности
- Кровотечение (менее 5% случаев)
- Расхождение раны (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Линия разреза зависит от степени желаемой резекции.
ж) Этапы операции обрезания:
- Освобождение крайней плоти полового члена
- Определение линий обрезания
- Рассечение внешнего слоя
- Коагуляция сосудов
- Рассечение внутреннего слоя
- Восстановление препуциальных слоев швами
- Тщательный гемостаз обильно кровоснабжаемой крайней плоти предохраняет от послеоперационного кровотечения.
и) Меры при специфических осложнениях. Послеоперационное кровотечение не редкость из-за хорошего кровоснабжения крайней плоти. Если кровотечение не прекращается сразу же при осторожном прижатии, показана хирургическая ревизия.
к) Послеоперационный уход после обрезания:
- Медицинский уход: выписка в день операции или на следующий день, если мочеиспускание не затруднено.
- Освобождение от школы: 1 неделя.
л) Этапы и техника обрезания:
1. Освобождение крайней плоти полового члена
2. Определение линий обрезания
3. Рассечение внешнего слоя
4. Коагуляция сосудов
5. Рассечение внутреннего слоя
6. Восстановление препуциальных слоев швами
1. Освобождение крайней плоти полового члена. Обрезание начинается с отделения крайней плоти полового члена от головки. С этой целью вводится кровоостанавливающий зажим, и крайняя плоть постепенно отделяется от головки. Разведение браншей зажима расширяет крайнюю плоть полового члена и заканчивает мобилизацию. Это тупое расширение обычно позволяет отвести крайнюю плоть. Полная ретракция крайней плоти полового члена обнажает коронковую борозду. Удаляется вся смегма и головка полностью обнажается.
2. Определение линий обрезания. После полной мобилизации крайней плоти полового члена она захватывается зажимами и растягивается далеко вперед над головкой. В зависимости от индивидуального желания пациента или его родителей, обрезание выполняется либо на уровне коронковой борозды, либо так, чтобы головка была прикрыта, и ее кончик был защищен. Это нужно обсудить перед операцией.
3. Рассечение внешнего слоя. Крайняя плоть рассекается по окружности скальпелем, начиная дорзально и до уздечки. Пересекающие линию разреза сосуды пока не затрагиваются.
4. Коагуляция сосудов. Коагуляция сосудов кожи выполняется раздельно и тщательно, иначе могут образоваться некрасивые рубцы, которые значительно ухудшат косметический результат.
5. Рассечение внутреннего слоя. После полного пересечения внешнего слоя внутренний препуциальный слой рассекается ножницами или режущей диатермией под визуальным контролем. Рассечение начинается с дорзального продольного разреза и продолжается по окружности, параллельно и на уровне разреза внешнего слоя.
6. Восстановление препуциальных слоев швами. Сближение двух препуциальных слоев производится отдельными швами (4-0 PDS) поэтапно, по мере постепенного отсечения внутреннего слоя. В случае необходимости, по достижении уздечки может быть выполнена ее пластика. Гемостаз должен быть особенно тщательным, принимая во внимание, что послеоперационное кровотечение - частое осложнение. Операцию завершает стерильная повязка с бензокаиновой мазью.