Меры предосторожности при обрезании у мальчиков (циркумцизии):
1. Получают информированное согласие родителей:
а. Объясняют родителям технику обрезания и дальнейшее ее течение (заживление). При использовании конуса «Plastibell» следует предупредить родителей, чтобы они связались с врачом в случае, если кольцо не отпадет спустя 10 дней.
б. Необходимо знать традиции ритуального обрезания (например, еврейская бритмила) и осложнения практики отсасывания крови ртом после обрезания крайней плоти (ротовой мецицах).
2. Никогда не выполняют обрезание сразу после родов. Следует провести обрезание за несколько дней до выписки, чтобы была возможность для адекватного наблюдения за раной.
3. Не используют местный анестетик, содержащий адреналин.
4. Точно определяют положение венечной борозды и отверстия мочеиспускательного канала.
5. Следует убедиться, что внутренний эпителий полностью отделен от головки полового члена и крайнюю плоть можно отодвинуть для визуализации всей окружности венечной борозды.
6. Никогда не используют электронож.
7. Никогда не накладывают циркулярную повязку.
8. Повторно осматривают рану перед выпиской и через 1-2 нед после обрезания. Остаточная крайняя плоть должна полностью ретрагироваться, а коронарная борозда должна быть полностью видима во избежание постциркумцизионных спаек — наиболее частого осложнения.
Методика обрезания у мальчиков - циркумцизии
Полное описание традиционного хирургического обрезания исключено из данного издания. Такая методика требует наложения швов и сопровождается повышением риска кровотечения по сравнению с методами, основанными на раздавливании тканей.
Ритуальное обрезание чаще всего выполняют с помощью щипцов Могена. При данном методе не выполняют разрез на спинке и не накладывают швы. Однако, поскольку головка пениса не видна во время иссечения крайне плоти, есть риск повреждения головки и мочеиспускательного канала:
1. Новорожденного фиксируют в положении лежа на спине.
2. Надевают шапочку и маску.
3. Обрабатывают руки, как для объемного вмешательства.
4. Надевают хирургический халат и перчатки.
5. Обрабатывают кожу пациента антисептиком и обкладывают операционным бельем.
Пенис фиксирован под углом 20-25° к средней линии.
Показано введение лидокаина по окружности.
6. По желанию выполняют блокаду нерва спинки пениса:
а. Следует знать анатомию нервов спинки пениса. Несмотря на то что при инъекции лидокаин блокирует только два нерва, снабжающих головку полового члена, вентральный нерв пениса также блокируется в результате инфильтрации подкожных тканей. Некоторые специалисты являются сторонниками дополнительной анестезии вентральной поверхности в целях блокады нервов промежности (ветви полового нерва).
б. Определяют дорсальные нервные волокна в положении на 2 и 10 ч условного циферблата.
в. Пальпируют лобковый симфиз и кавернозное тело на основании пениса.
г. Определяют глубину залегания лобковой кости от основания пениса для выбора глубины инъекции (не должна превышать 0,5 см). Идеальной областью для инфильтрации считают положение на 2 и 10 ч условного циферблата, на 1 см дистальнее основания пениса. В случае если основание скрыто лобковой жировой клетчаткой, инъекцию следует производить в месте схождения лобковой кости и кожи таза.
д. Фиксируют положение пениса путем осторожного потягивания под углом 20-25° к средней линии.
е. Прокалывают кожу над одним из тыльных нервов корня пениса и осторожно продвигают в заднемедиальном направлении на 0,25-0,5 см в подкожные ткани, избегая попадания в эректильные ткани.
После прокалывания кожи не должно быть сопротивления при продвижении иглы, кончик ее должен оставаться подвижным. Если кончик иглы не двигается свободно, вероятно, он попал в кавернозное тело ниже тыльного нерва; иглу следует медленно извлечь.
ж. Потягивают поршень, чтобы исключить внутрисосудистое положение:
з. Медленно инфильтрируют участок 0,2-0,4 мл лидокаина (никогда не вводят раствор при продвижении или извлечении иглы). Arnett и соавт. сообщают о хороших результатах при использовании 0,2 мл лидокаина.
и. Повторяют на противоположной дорсолатеральной стороне. После инфильтрации образуется небольшое кольцо лидокаина. Отек минимален и не влияет на циркумцизию.
к. Выжидают 3-5 мин до наступления анестезии.
Аналгезия обычно наступает через 3 мин и обычно проходит через 20-30 мин. Однако существуют индивидуальные вариации, и перед рассечением следует проверить чувствительность крайней плоти с помощью кровоостанавливающего зажима.
Обрезание:
а — помечают венечную борозду;
б — расширяют препуциальное кольцо.
7. Определяют положение венечной борозды. Маркировка положения борозды с помощью специального карандаша на коже тела пениса перед процедурой помогает определить этот важный ориентир.
8. Кровоостанавливающим зажимом типа «Москит» расширяют препуциальное кольцо.
9. Используют тупой зонд для разделения внутреннего эпителия крайней плоти и головки полового члена. Неполное разделение может привести к утоплению пениса.
Обрезание:
а — отделяют крайнюю плоть от головки полового члена;
б — захватывают крайнюю плоть кровоостанавливающим зажимом типа «Москит» для подготовки к этапу дорсального рассечения
10. По желанию выполняют дорсальное рассечение. Этот этап необязателен, поскольку адекватное разделение головки и крайней плоти уже проведено:
а. Захватывают край крайней плоти на дорсальной поверхности кровоостанавливающим зажимом, отступив примерно на 2-4 мм в сторону.
б. Визуализируют мочеиспускательный канал.
в. Располагают нижнюю браншу большого прямого кровоостанавливающего зажима между крайней плотью и головкой на 3-4 мм в борозде, проверяют, не затронут ли мочеиспускательный канал.
г. Закрывают кровоостанавливающий зажим на 5-10 с для раздавливания крайней плоти по средней линии дорсально.
д. Используя хирургические ножницы, разрезают крайнюю плоть вдоль всей средней линии головки пениса. При необходимости крайнюю плоть отделяют полностью.
Обрезание:
а — проводят дорсальное рассечение;
б — зажим Гомко в положении для циркумцизии.
11. Завершают циркумцизию одним из нижеописанных способов:
а. Использование зажима для циркумцизии:
(1) Проверяют зажим (должен иметь все части, которые хорошо подходят друг к другу и правильно функционируют).
(2) Собирают зажим, проверяют, правильно ли ручки соединены с пластинкой основания.
(3) Оттягивают крайнюю плоть кзади, осторожно обнажая всю головку пениса.
(4) Рассекают все остаточные сращения и определяют положение мочеиспускательного канала. При обнаружении измененного мочеиспускательного канала прекращают операцию на этом этапе.
(5) Насухо вытирают головку марлевыми салфетками.
(6) Выбирают конус соответствующего размера (см. пункт «В») и помещают на головку.
(7) Натягивают крайнюю плоть на конус:
(а) Сближают края дорсального рассечения (можно использовать стерильную английскую булавку).
(б) Для точности определяют, какое количество ткани осталось под пластинкой основания.
(в) Обязательно правильно располагают крайнюю плоть на конусе.
Слишком тугое натягивание может привести к избыточному удалению крайней плоти. Недостаточное натяжение приведет к неполной циркумцизии.
(8) Надевают пластинку основания зажима на стойку (с английской булавкой, расположенной перпендикулярно телу пениса) таким образом, чтобы крайняя плоть располагалась между ними.
(9) Продолжают потягивать стойку вверх, пока вся крайняя плоть не будет протянута через пластинку основания, а стойка не будет вставлена в пластинку основания.
(10) Крючок плеча зажима помещают под боковые плечи тела стойки и тщательно прикручивают к пластинке основания после проверки положения крайней плоти между стойкой и пластинкой основания.
(11) Убирают английскую булавку.
(12) Выжидают 10 мин. Гемостаз достигается путем сдавления между пластинкой основания и краем стойки. При снятии зажима раньше чем через 10 мин гемостаз краев раны может быть неадекватным. В случае возникновения значимого кровотечения во время процедуры удаляют устройство и ищут кровоточащие сосуды, избегают наложения швов вслепую.
(13) Иссекают крайнюю плоть скальпелем, удерживая параллельно и вплотную к верхней поверхности пластинки основания. Нельзя использовать электронож. Однако описано использование ультразвукового скальпеля как безопасной альтернативы электрокаутеризации.
(14) Ослабляют винт на зажиме и снимают его.
(15) По желанию неплотно накладывают, не захватывая всю окружность, стерильную марлевую салфетку, пропитанную вазелином.
Gough и Lawton показали, что добавление настойки бензойной смолы при наложении повязки ухудшает заживление раны, а добавление антибиотиков не улучшает результаты по сравнению с обычной марлевой повязкой с парафином.
(16) Накладывают тугую повязку на 1 ч.
(17) В течение 24 ч после манипуляции следят (или инструктируют родителей) за возникновением кровотечения, чрезмерного отека и затруднения опорожнения мочевого пузыря.
(18) До полного заживления область нельзя целиком погружать в воду, используют только губку для обтирания кожи,
Обрезание:
а — помещение стойки зажима на головку пениса;
б — установка пластинки основания на стойку.
б. Использование конуса «Plastibell»:
(1) Следуют этапам 3-5 из пункта «Д», подпункта 11, а.
(2) Выбирают конус подходящего размера:
(а) Конус должен плотно прилегать к головке и не сдавливать ее.
(б) Край с бороздкой конуса должен располагаться чуть дистальнее верхушки дорсального рассечения.
(3) При необходимости вырезают небольшой сегмент конуса таким образом, чтобы в него помещалась уздечка.
(4) Плотно натягивают крайнюю плоть на конус.
(5) Туго завязывают петлю вокруг края конуса, чтобы крайняя плоть была плотно вжата в бороздку.
(6) Обрезают крайнюю плоть дистальнее лигатуры хирургическими ножницами. Используют наружный край конуса в качестве направляющей.
(7) Отламывают ручку конуса. Ткани под лигатурой будут атрофироваться и отделяться от конуса в течение 5-8 дней (максимум 10-12).
(8) Наблюдают и проводят уход, как указано в пункте «Д», для зажима Гомко (подпункт 11, а, № 17,18).
Циркумцизия с помощью конуса «Plastibell»:
а — крайнюю плоть натягивают на конус. Вставка: крайняя плоть вдавливается в бороздку лигатурой;
б — вид завершенной циркумцизии.
Видео операция обрезания у грудного ребенка - циркумцизио
