Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
а) Показания для пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt):
- Плановые: при установлении диагноза (история болезни и обследование, толщина стенки при ультразвуковом исследовании > 0,4 см).
- Альтернативные процедуры: консервативное лечение, если изменения минимальны.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Кровотечение
- Несостоятельность с перитонитом - Повреждение соседних органов
- Летальность менее 0,1%
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный разрез в правом верхнем отделе живота.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Не выполняйте кожный разрез сразу же под ребром из-за относительно большой печени.
- Повреждения слизистой оболочки обычно происходят на дуоденальном конце миотомии.
и) Меры при специфических осложнениях. Если случайно повреждена слизистая оболочка, выполните ушивание отдельными швами и укройте линию швов прядью сальника.
к) Послеоперационный уход. Возобновление питания: кормление через 6 часов после операции.
л) Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt):
1. Расположение, кожный разрез
2. Миотомия
3. Разведение рассеченной мышцы
4. Укрытие сальником
1. Расположение, кожный разрез. В положении пациента лежа на спине со слегка разогнутым позвоничником над зоной максимальных ультрасонографических изменений (то есть, по латеральному краю прямой мышцы живота) выполняется поперечный разрез длиной около 4 см, на два поперечных пальца выше пупка.
2. Миотомия. После рассечения брюшной стенки вводятся крючки и пилорический отдел выводится в рану. Выполняется продольный разрез режущей диатермией. Чтобы обеспечить контроль глубины рассечения, диатермия должна быть установлена на минимально возможный уровень мощности. Длина миотомии составляет 1,5-2,0 см, большая часть разреза приходится на желудок.
3. Разведение рассеченной мышцы. Миотомию нужно довести до слизистой оболочки, не повреждая ее. После частичного разделения мышечной стенки края рассеченной мышцы разводятся в стороны тупым зажимом до слизистой оболочки. Это продолжается до тех пор, пока слизистая не станет выбухать в мышечную щель. Самый большой риск перфорации слизистой оболочки - в пилородуоденальном соединении, где толщина стенки резко уменьшается.
Здесь нужно соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить слизистую оболочку. При перфорации дефект должен быть ушит и, возможно, укрыт прядью сальника.
4. Укрытие сальником. Если слизистая оболочка находится в очень уязвимом состоянии или если возник дефект слизистой, миотомическая щель должна быть укрыта прядью сальника (в случае необходимости, после восстановления слизистой оболочки). Прядь пришивается к толстому серозно-мышечному слою двумя или тремя отдельными швами (4-0 PGA).
