Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
а) Показания для орхидопексии при неопущении яичек:
- Плановые: при установлении диагноза и после неудачной гормональной заместительной терапии на втором году жизни, во всех случаях при эктопии яичек.
- Противопоказания: ретракция яичек.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможны эндокринологические исследования для исключения анорхии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Дисфункция яичек, несмотря на успешное перемещение в мошонку
- Рецидив
- Одновременная пластика паховой грыжи
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.
ж) Этапы операции:
- Доступ
- Мобилизация грыжевого мешка и яичка - Вскрытие грыжевого мешка - Пересечение грыжевого мешка - Иссечение грыжевого мешка
- Забрюшинная мобилизация яичковых сосудов
- Разрез кожи мошонки
- Формирование подкожного мешочка
- Разрез tunica dartos
- Перемещение яичка в мошонку I
- Перемещение яичка в мошонку II
- Закрытие скротального мешочка
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Во время операции должна быть взята биопсия из заинтересованного яичка.
и) Меры при специфических осложнениях. Предупреждение: избегайте фиксации яичка с перекрученным семенным канатиком! Если есть сомнение, выполните ревизию.
к) Послеоперационный уход после орхидопексии по поводу неопущения яичек:
- Медицинский уход: возможно наблюдение в однодневном стационаре.
- Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.
л) Этапы и техника операции орхидопексии при неопущении яичек:
1. Доступ
2. Мобилизация грыжевого мешка и яичка 3. Вскрытие грыжевого мешка
4. Пересечение грыжевого мешка
5. Иссечение грыжевого мешка
6. Забрюшинная мобилизация яичковых сосудов
7. Разрез кожи мошонки
8. Формирование подкожного мешочка
9. Разрез tunica dartos
10. Перемещение яичка в мошонку I
11. Перемещение яичка в мошонку II
12. Закрытие скротального мешочка
1. Доступ. Расположение и доступ - такие же, как при паховой грыже: лежа на спине с подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз; разрез кожи в нижней складке живота. После углубления разреза через подкожную клетчатку обнаруживается и полностью открывается апоневроз наружной косой мышцы вместе с наружным паховым кольцом. Волокна мышцы, поднимающей яичко, разделяются продольно, поверхностный паховый мешок вместе с яичком внутри него мобилизуется.
2. Мобилизация грыжевого мешка и яичка. После обнаружения грыжевого мешка он захватывается пинцетом и вытягивается вперед. Мешок полностью отделяется от окружающих тканей вместе с яичком и выводится из раны. Это можно сделать преимущественно тупо, выделяя мешок до уровня внутреннего пахового кольца.
3. Вскрытие грыжевого мешка. После полной мобилизации грыжевого мешка он захватывается двумя острыми зажимами и вскрывается поперек между ними.
4. Пересечение грыжевого мешка. Ножницы Витгенштейна проводятся под задней стенкой мешка, который затем пересекается с тщательным предохранением семенного канатика. Проксимальная часть мешка захватывается четырьмя гемостатическими зажимами «москит» и мобилизуется до внутреннего кольца.
5. Иссечение грыжевого мешка. После полной мобилизации грыжевого мешка для смещения семенного канатика он закручивается и фиксируется в тканях с использованием маленького тупфера. Избыток мешка иссекается.
6. Забрюшинная мобилизация яичковых сосудов. Чтобы выполнить орхидопексию без натяжения, важно добиться высокой забрюшинной мобилизации яичковых сосудов.
С этой целью, для тупой диссекции вдоль сосудистого пучка до уровня забрюшинного пространства используется маленький препаровочный тупфер. Тонкие соединительнотканные пленки сбоку от сосудов пересекаются. Диссекция продолжается до низведения яичка в мошонку без натяжения.
7. Разрез кожи мошонки. Помещение яичка в мошонку начинается с формирования подкожного скротального мешочка. С этой целью хирург вводит палец из разреза в паху вниз, в мошонку. Кожа мошонки поверхностно рассекается на кончике пальца на протяжении 1 см.
8. Формирование подкожного мешочка. Концы раны захватываются тонкими зажимами, между кожей и мясистой оболочкой (tunica dartos) тупым способом с помощью ножниц формируется мешочек. Этот мешочек должен быть достаточно широким, чтобы свободно вместить яичко.
9. Разрез tunica dartos. Tunica dartos выпячивается указательным пальцем хирурга, после чего выполняется короткий разрез скальпелем.
10. Перемещение яичка в мошонку I. Через узкое отверстие в tunica dartos проводится зажим, и его конец захватывает яичко. С помощью зажима яичко низводится в подкожный мешочек без перекрута семенного канатика.
11. Перемещение яичка в мошонку II. Канатик должен быть достаточно мобилизован, чтобы яичко можно было завести далеко вниз впереди кожи мошонки. Это единственный способ низведения без натяжения. Для получения большей длины может потребоваться проведение яичка медиальнее эпигастральных сосудов и через поперечную фасцию.
12. Закрытие скротального мешочка. Обычно достаточно оставить яичко без его фиксации в подкожном мешочке. Если отверстие в tunica dartos кажется слишком большим, яичко может быть фиксировано двумя подкожными швами. Кожа мошонки ушивается отдельными швами (кетгут 4-0). Закрытие паховой раны производится обычным способом.
