Наиболее раннее упоминание о хирургическом лечении рака молочной железы можно найти в документе, известном в настоящее время как «Хирургический папирус Эдвина Смита (Edwin Smith)», представляющем собой серию медицинских историй, написанных в Египте между 3000 и 2500 гг. до н.э. [1]. В этом папирусе чётко задокументировано, что врачи древнего Египта удаляли опухоли молочной железы. Однако на протяжении всей древней истории существовало множество противоречий относительно хирургического лечения заболевания. Так, Гиппократ считал рак молочной железы системным заболеванием, а потому негативно относился к удалению первичной опухоли [2]. Приблизительно в 400 г. до н.э. он говорил: «... первичную опухоль лучше не иссекать, поскольку прооперированные быстрее умирают, в то время как неоперированные живут дольше».

Гален также считал рак молочной железы системным заболеванием, предлагая «гуморальную теорию» его патогенеза [3]. По мнению Галена, опухоли молочной железы — сгустки чёрной жёлчи, в связи с этим учёному принадлежит постулат, что ежемесячный менструальный цикл у женщин позволяет им освободиться от избытка чёрной жёлчи. Это, по его мнению, объясняло увеличение частоты встречаемости рака молочной железы в постменопаузе. При этом Гален строго придерживался хирургического подхода в лечении рака молочной железы. Он призывал хирургов «иссекать патологическую опухоль в области, где она граничит со здоровыми тканями». Однако его ученики зачастую прибегали к нехирургическим методам лечения, включая специальные диеты, очищение кишечника, венесекцию и выщелачивание. Эти методы считались эффективными для освобождения от излишней жёлчи, а потому приемлемыми для лечения рака молочной железы.

В XVIII—XIX вв. отдельные хирурги пропагандировали более агрессивный хирургический подход к лечению рака молочной железы. Жану Луи Пети (Jean Louis Petit) (1674—1750), директору Французской академии хирургии, приписывают первую объединенную концепцию хирургического лечения рака молочной железы [4]. В трудах, опубликованных через 24 года после смерти, Пети утверждает, что «...корни рака представляют собой увеличенные лимфатические узлы; что лимфатические узлы должны быть обнаружены и удалены, что грудную фасцию, и даже часть волокон большой грудной мышцы, следует удалять, не оставляя никакой сомнительной ткани, и что во время выполнения операции рассечение самой молочной железы производиться не должно».

Приблизительно в это же время французский хирург Ле Дран (Le Dran) бросил вызов гуморальной теории Галена. В 1757 г. он предположил, что рак молочной железы — местная опухоль, распространяющаяся через лимфатические сосуды [5]. Ле Дран утверждал, что иссечение лимфатических узлов должно стать неотъемлемой частью хирургического лечения рака молочной железы. Однако его взгляды не были восприняты современниками. Гуморальная теория Галена оставалась исключительно популярной на протяжении всего XVI11 в. Многие врачи не хотели полностью отказываться от неё, внося лишь некоторые модификации. Например, английский хирург Джон Хантер (John Hunter) указывал на то, что рак молочной железы — следствие сгущения лимфы.

В этом тезисе очевидны параллели с теорией чёрной жёлчи Пшена [6]. Однако Хантер и его ученики были сторонниками удаления увеличенных лимфатических узлов у пациенток с первичным раком молочной железы.

Основы современного хирургического лечения рака молочной железы были заложены в середине XIX в. В этот период немецкий патологоанатом Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow), изучил патологическую анатомию данного заболевания. Он провел тщательное посмертное изучение патологического материала и установил, что рак молочной железы возникает из эпителиальных клеток, а затем распространяется по фасциальным футлярам и лимфатическим протокам. Эти исследования стали научным обоснованием подходов к хирургическому лечению рака молочной железы в конце XIX—XX вв. В отличие от Галена, Вирхов рассматривал рак молочной железы как местное заболевание, восприимчивое к хирургическому лечению.

Теория Вирхова оказала значительное влияние на американского хирурга Уильяма Холстеда (William Halsted), путешествовавшего по Европе в конце XIX в. и учившегося вместе со многими учениками Вирхова. Если рассматривать Вирхова как архитектора новой клеточной теории патогенеза рака молочной железы, то Холстеда следует считать её главным инженером. Вскоре после возвращения в США Холстед был назначен главным хирургом Больницы Джона Хопкинса (Johns Hopkins), где им была описана радикальная мастэктомия как метод лечения рака молочной железы [9]. Данное вмешательство было построено на принципах гипотезы Вирхова; удаляли единым блоком поражённую опухолью молочную железу с подлежащими грудными мышцами и подкожножировой клетчаткой ипсилатеральной подмышечной ямки. Таким же образом производили удаление лимфатических протоков, связывающих молочную железу с содержимым подмышечной ямки. Все это полностью соответствовало учению Вирхова, утверждавшего, что рак распространяется по фасциальным футлярам и лимфатическим протокам, и отвергавшего системную гипотезу патогенеза рака молочной железы.

К концу XIX в. многие хирурги США и Европы приняли концепцию Вирхова—Холстеда и оперативное лечение, следовавшее её принципам. Радикальная мастэктомия оказалась очень эффективна для достижения местного контроля рака молочной железы, что, без сомнения, стало причиной её большой популярности. Резюме переходу от «системного» подхода Галена к «местному» подходу Вирхова—Холстеда лучше всего представлено Кином (Keen) в постановлении Кливлендского медицинского общества в 1894 г.: «На сегодняшний день нет никаких сомнений в том, что рак молочной железы имеет локальную природу. В прошлом моей профессиональной жизни спорный вопрос относительно местной природы этого заболевания или его конституциональной сути, подразумевающей неэффективность оперативного лечения, постоянно поднимался на заседаниях медицинских обществ.

Однако теперь более нет противоречий относительно местной природы данной опухоли. Утверждение этого постулата должно дать надежду заболевшим женщинам» [10].

В 1948 г. Пэтей (Patey) и Дайсон (Dyson), хирурги Миддлсекской больницы в Лондоне, опубликовали краткий отчёт, описывающий модификацию мастэктомии по Холстеду [11]. При этой «модифицированной радикальной мастэктомии» сохраняли большую грудную мышцу. Данная операция была менее обезображивающей при отдалённых результатах, сравнимых со стандартным вмешательством. Вскоре многие хирурги США и Европы приняли эту процедуру в качестве альтернативы радикальной операции Холстеда. Модифицированную радикальную мастэктомию (с сохранением большой и малой грудной мышцы) до настоящего времени широко используют для лечения раннего рака молочной железы.

После Второй мировой войны хирург из Эдинбурга Мак-Уиртер (McWhirter) предложил простую мастэктомию и высоковольтную рентгенотерапию для лечения первичного рака молочной железы. В 1948 г. в Британском журнале радиологии он опубликовал свой классический труд под названием «Значение простой мастэктомии и лучевой терапии в лечении рака молочной железы» [12]. Несмотря на то что другие авторы также выступали за использование лучевой терапии в сочетании с оперативным лечением рака молочной железы, Мак-Уиртер был, пожалуй, наиболее красноречивым представителем данного подхода. Он заложил основы применения радиотерапии при органосохраняющем хирургическом лечении рака молочной железы. Во время эры Холстеда хирурги считали, что радикальная мастэктомия снижает смертность от рака молочной железы. Этот тезис основывали на том наблюдении, что радикальная мастэктомия обладала высокой эффективностью в достижении местного контроля заболевания.

При этом считали, что местный контроль влияет на выживаемость. К концу первой половины XX в. некоторые исследователи поставили под сомнение это положение. В 1962 г. Блум (Bloom) с соавторами сделал сообщение об исходах заболевания 250 пациенток с первичным раком молочной железы, не получавших никакого лечения [13]. Диагнозы были клинически установлены в 1805—1933 гг. в Миддлсекской больнице Лондона; гистологическое подтверждение было получено во время аутопсии. Хендерсон (Henderson) и Кенеллос (Canellos) сравнили выживаемость этих нелеченых пациенток с выживаемостью пациенток, перенёсших радикальную мастэктомию в Больнице Джона Хопкинса в период 1889—1933 гг. [14]. Кривые выживаемости в двух группах пациенток были практически идентичными, свидетельствуя о незначительном влиянии хирургического лечения на смертность от рака молочной железы. Однако важно отметить, что в конце XIX — начале XX в. рак молочной железы определяли в виде местно распространённого заболевания, как правило, с отдалёнными метастазами на момент диагностики.

У таких пациенток нельзя было ожидать, что местное (хирургическое) лечение значительное повлияет на выживаемость. Эти статистические данные нельзя использовать для оценки сегодня, когда рак молочной железы диагностируют в ранних стадиях при отсутствии отдалённых метастазов.

В последние годы в нескольких крупных проспективных рандомизированных исследованиях проверяли положения парадигмы Холстеда. В Национальном проекте хирургического адъювантного лечения рака молочной железы-04 (NSABP-04) и Королевском/ Кембриджском исследовании рандомизировали пациенток с клиническим отсутствием увеличенных лимфатических узлов в подмышечной ямке, а также с ранним или отсроченным вмешательством на подмышечной ямке [15, 16]. Организацией NSABP-04 занимался доктор Бернард Фишер (Bernard Fisher) из Национального проекта по хирургии молочной железы и кишечника, Питсбург, США. Королевское/Кембриджское исследование было организовано Кампанией по исследованию рака (CRC) Соединённого королевства. В этих исследованиях вмешательство на подмышечной ямке состояло в хирургическом иссечении всех лимфатических узлов или лучевой терапии. Как первый, так и второй варианты лечения выполняли или во время мастэктомии, или после возникновения рецидива в подмышечной ямке.

В обоих исследованиях было показано, что отсроченные вмешательства на подмышечной ямке не оказали негативного влияния на выживаемость. Полученные результаты противоречат гипотезе Холстеда, утверждавшего, что подмышечные лимфатические узлы служат источником для распространения рака.

Холстед также утверждал, что рак молочной железы — местно прогрессирующее заболевание и что его прогрессирование происходит посредством центробежного и контактного распространения первичной опухоли, расположенной в молочной железе. Если бы это действительно имело место, то расширение объёма мастэктомии должно было бы влиять на выживаемость. За последние 30 лет данная гипотеза была проверена в 6 проспективных рандомизированных исследованиях. В эти исследования рандомизировались пациентки с первичным раком молочной железы, подвергавшиеся органосохраняющим вмешательствам (лампэктомия, тилэктомия, широкое местное иссечение или квадрантэктомия) либо тотальной мастэктомии. Первое из этих 6 исследований проходило под руководством доктора Умберто Веронези (Umberto Veronesi) [21] на базе Института опухолей Милана в Италии. Самым крупным из этих исследований (NSABP-06) руководил доктор Бернард Фишер из Национального проекта по хирургии молочной железы и кишечника, Питсбург, США [22].

В исследованиях было показано, что риск местных рецидивов увеличивается после органосохраняющих вмешательств, однако расширенная мастэктомия не влияет на выживаемость. Полученные данные позволяют доказать несостоятельность гипотезы Холстеда.

Общие результаты всех рандомизированных исследований показывают, что изменение вида хирургического лечения рака молочной железы не влияет на смертность. Как ни удивительно, полученные данные ещё раз привели многих исследователей к заключению, что рак молочной железы на момент диагностики — системное заболевание, что и проповедовал Гален со своими учениками. Таким образом, за последние 2500 лет наши убеждения относительно природы рака молочной железы успели пройти полный цикл!

В последнее время был сделан акцент на улучшение качества жизни пациенток, заболевших раком молочной железы. Огромную роль в развитии этого направления сыграли хирурги. Обычно именно хирург первым принимает решение относительно методов диагностики и лечения пациентки. При этом эффективные навыки общения в значительной степени помогают снизить беспокойство и страх. Кроме того, на сегодняшний день широко распространённая реконструктивная хирургия молочной железы — важный компонент в общей схеме ведения заболевания. Реконструкция молочной железы уменьшает психологическую травму, связанную с мастэктомией. Это особенно касается ощущения увечья, депрессии и опасений относительно своей женственности. Хирургами из различных стран мира было описано множество реконструктивных операций, включая использование экспандеров, имплантатов и тканевых лоскутов [24]. В последние годы выдающиеся пластические хирурги из Северной Америки и Европы проявляли особый интерес к восстановительной хирургии молочной железы. Благодаря их усилиям данное направление стало неотъемлемой частью программ обучения пластических хирургов. В США развитие это области медицины во многом является заслугой доктора Джона Боствика (John Bostwick) из Университета Эмери в Атланте.

Ещё одно нововведение, направленное на улучшение качества жизни пациенток с первичным раком молочной железы, — биопсия сторожевого лимфатического узла [25]. Цели данной процедуры — определение стадии заболевания у пациенток с первичным раком молочной железы и предотвращение развития осложнений, характерных для традиционной подмышечной лимфодиссекции. В настоящее время учёные проводят крупные исследования, сравнивая эффективность биопсии сторожевого лимфатического узла со стандартной аксиллярной лимфодиссекцией.

На протяжении многих веков лечение рака молочной железы опиралось на случайные опыты и результаты ретроспективных исследований. В настоящее время его основа — результаты проспективных рандомизированных клинических исследований, показавших, что скрининг, адъювантная системная химиотерапия и адъювантная лучевая терапия могут эффективно снижать смертность от рака молочной железы. В разработке многих из них основную роль сыграли хирурги, которые, без сомнения, продолжают оказывать влияние на проектирование будущих исследований. Результаты проведённых изысканий оказали положительное влияние на улучшение результатов лечения у женщин с диагностированным раком молочной железы.

Так, с начала 90-х годов XX в. во многих развитых странах произошло снижение смертности от данного заболевания. До этого времени показатель смертности от данной патологии оставался стабильным или даже возрастал в течение нескольких десятилетий. Таким образом, мы делаем реальные успехи в лечении рака молочной железы [26, 27], и будущий прогресс будет зависеть от внимательного планирования предстоящих клинических исследований и участия в них пациенток.

Список использованной литературы:
1. Breasted J.H. The Edwin Smith surgical papyrus. The University of Chicago Press. — Chicago, III. — 1930.
2. Wood W.C. Progress from clinical trials on breast cancer// Cancer. — 1994. — Vol. 74. — P. 2606—2609.
3. Ariel I.M. Breast cancer, a historical review: is the past prologue? // Ariel l.M., ClearyJ.B. (eds). Breast cancer diagnosis and treatment. — New York: McGraw-Hill, 1987. - P. 3-26.
4. Robbins G.F. Clio chirurgica: the breast. — Silvergirl, Austin, Tex. — 1984.
5. LeDran H.F. Memoires avec un precis de plusieurs observations sur le cancer // Mem. Acad. R. Chir. — 1757. - Vol. 3. - P. 1-54.
6. Martensen R.L. Cancer: medical history and the framing of a disease // J. Am. Med. Assoc. — 1994. — Vol. 271. - P. 1901.
7. Virchow R. Cellular pathology. Philadelphia, Pa.: Lippincott, 1863.
8. Lewinson E.F. Changing concepts in breast cancer // Cancer. - 1980. - Vol. 46. - P. 859-864.
9. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894 // Ann. Surg. — 1894. - Vol. 20. - P 497-455.
10. Keen W.W. Amputation of the female breast // Cleve Med. Gaz. - 1894. - Vol. 10. - P. 39-54.
11. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed // Br. J. Cancer. - 1948. - Vol. 2. - P. 7.
12. McWhirter R. The value of simple mastectomy and radiotherapy in the treatment of cancer of the breast // Br. J. Radiol. - 1948. - Vol. 21,- P. 599.
13. Bloom H.J.G., Richardson W.W.. Harries E.J. Natural history of untreated breast cancer (1805—1933) // Br. Med. J. — 1962.-Vol. 2.-P.213-221.
14. Henderson I.C., Canellos E.P. Cancer of the breast: the past decade // N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 302. -P. 17-30.
15. Fisher B., Redmond C., Fisher E.R. et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312. - P. 674-681.
16. Cancer Research Campaign Working Party Cancer Research Campaign (King’s/Cambridge) trial for early breast cancer// Lancet. — Vol. ii. — 1980. — P. 55—60.
17. Fisher B. A commentary on the role of the surgeon in primary breast cancer // Breast Cancer Res. Treat. — 1981. - Vol. 1. - P. 17-26.
18. Blichert-Toft M., Rose C., Andersen J.A., Overgaard M. et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. — 1992. — Vol. 11 - P. 19-35.
19. Arriagada R., Le M.G., Rochard P et al. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns offailure with 15 years of follow-up data// J. Clin. Oncol. — 1996.-Vol. 14-P. 1558-1564.
20. Van Dongen J.A., Voogd A.C., Fentiman I.S., Leg-rand C., Sylvester R.J. et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European organization for research and treatment of cancer 10801 trial // J. Natl. Cancer Inst. — 2000. - Vol. 92. - P. 1143-1150.
21. Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L., Greco M., Saccozzi R., Luini A. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1227-1232.
22. Fisher B., Anderson S., Bryant J., Margolese R.G. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1233-1241.
23. Poggi M.M., Danforth D.N., Sciuto L.C., Smith S.L., Steinberg S.M. et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy // Cancer. — 2003. — Vol. 98. — P. 697-702.
24. BostwickJ. Plastic and reconstructive breast surgery. — St. Louis, Mo: Quality Medical, 1990.
25. Giuliano A.E. Sentinel lymphadenectomy in primary breast carcinoma: an alternative to routine axillary dissection //J. Surg. Oncol. - 1996. - Vol. 62. - P. 75-77.
26. Goldhirsch A., Wood W.C., Gelber R.D. et al. Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer // J. Clin. Oncol. — 2003. - Vol. 21. - P. 3357-3365.
27. Kaufmann M., v. Minckwitz G., Smith R., Valero V, Gianni L. et al. International expert panel on the use of primary (preoperative) systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations // J. Clin. Oncol. — 2003. - Vol. 21. - P. 2600-2608.

- Также рекомендуем "Хирургическая анатомия молочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.9.2020