а) Топографическая анатомия. Молочные железы — видоизменённые кожные железы, расположенные на передней и частично латеральной поверхности грудной клетки. Верхний край каждой молочной железы находится на уровне верхнего края II ребра, нижний край — хряща VI ребра, медиальный — по краю грудины, а латеральный — по средней подмышечной линии. Сосково-ареолярный комплекс расположен между IV и V рёбрами. Линии естественного натяжения кожи, известные как линии Лангера, располагаются циркулярно вокруг сосково-ареолярного комплекса.
Линии Лангера имеют особое клиническое значение для хирурга, поскольку кожные разрезы при биопсии ткани молочной железы, рассмотренные в дальнейших разделах, выполняют вдоль этих линий.
б) Развитие молочных желез. Изначально молочные железы развиваются из утолщений эпидермиса, возникающих вдоль передней поверхности тела, по так называемой млечной линии. У женщин основной этап развития молочных желёз происходит после рождения. У мужчин же в постнатальном периоде молочные железы дальнейшего развития не претерпевают. В препубертатном периоде молочные железы у девочек медленно увеличиваются в размерах, постепенно усиливается ветвление протоков (рис. 2, а). Пубертатный период характеризуется выраженным ускорением развития молочных желёз (рис. 2, б) с дальнейшим усилением ветвления протоков, формированием долек и быстрой пролиферацией межпротоковой стромы.
Это приводит к формированию зачатков молочных желёз. Внезапное появление у девочек узелков развивающихся желёз иногда вызывает беспокойство родителей. После обнаружения таких «новых опухолей» матери нередко обращаются за медицинской консультацией. Хирург должен проявлять крайнюю осмотрительность при рассмотрении вопроса относительно биопсии любых опухолевых образований на грудной стенке у маленьких девочек до развития зрелых молочных желёз. Иссечение зачатка молочной железы прекратит её дальнейшее развитие.
Как указано ранее, к моменту рождения формируются лишь главные млечные протоки, а молочные железы практически не развиваются до пубертатного периода. Во время пубертата начинается быстрое развитие, главным образом в связи с пролиферацией стромы и соединительной ткани, окружающей протоки. Расширение системы протоков происходит под влиянием эстрогенов и прогестерона, секретируемых яичниками во время пубертатного периода (рис. 2, в). Однако окончательной структурной зрелости и полной функциональной активности молочные железы достигают лишь во время беременности.
У беременной происходит быстрое развитие внутридольковых протоков, формирование узелков, превращающихся в ацинусы, инвертируется соотношение строма/железистая ткань. К концу беременности молочные железы практически полностью состоят из железистой ткани, разделённой лишь небольшим количеством стромы. После периода лактации ацинусы атрофируются, протоки сокращаются, молочная железа значительно уменьшается в объёме.
С наступлением менопаузы регресс ацинусов усиливается. Уменьшается количество внутридольковой и междольковой соединительной ткани. Со временем возможно полное исчезновение ацинусов из молочных желёз. Таким образом, внешний вид молочных желёз у женщин в пре- и постменопаузе может значительно отличаться. В постменопаузальном периоде наблюдают значительное уменьшение в размерах как протоковых структур, так и соединительной ткани (рис. 2, г).
в) Организация протоково-дольковой системы и ее патология. На рис. 3 изображены протоково-дольковая система молочной железы и анатомическое расположение некоторых часто встречающихся опухолей. Протоковая система содержит множество долек с ацинусами. Из каждой дольки выходит терминальный проток, впадающий в сегментарный проток. Сегментарные протоки впадают в собирательные протоки, сходящиеся по 15—20 штук под ареолой, открываясь на поверхность соска отдельными отверстиями.
Три наиболее распространённые причины солитарных опухолей молочной железы у женщин:
• кисты;
• фиброаденомы;
• рак.
Кисты и фиброаденомы развиваются в пределах долек, вто время как злокачественные опухоли возникают из эпителия терминальных протоков. Основные причины выделений из сосков — папилломы и расширение млечного протока. Эта патология развивается при поражении сегментарных протоков. Аденомы соска расположены в сегментарных протоках, возле их выхода на поверхность соска. Болезнь Педжета (Paget) — поражение кожи сосково-ареолярного комплекса со слущиванием эпидермиса. Обычно данная патология указывает на рак молочной железы; в 50% случаев болезнь Педжета ассоциирована с протоковым раком in situ, в 50% — инвазивным раком.
г) Кровоснабжение молочной железы. Молочную железу кровоснабжают преимущественно внутренняя и латеральная грудные артерии (рис. 4), отходящие от подмышечной артерии и проникающие в ткань молочной железы с верхнемедиального и верхнелатерального края соответственно. Ветви артерий анастомозируют друг с другом. Кроме того, от внутренней грудной артерии отходят задние межрёберные артерии, ветви которых проникают в молочную железу по её задней поверхности.
д) Анатомия подмышечной ямки. Подмышечная ямка с медиальной стороны ограничена грудной стенкой, с латеральной — широчайшей мышцей спины, сверху — подмышечной веной, сзади — подлопаточной мышцей, снизу — перекрещивающимися волокнами широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы (рис. 5, а, б). Подмышечную ямку разделяют на три уровня, определяемых её анатомическим отношением к малой грудной мышце. Эти уровни имеют огромное клиническое значение при рассмотрении вопроса относительно объёма лимфодиссекции при раке молочной железы. Ткань подмышечной впадины, расположенная латерально по отношению к латеральному краю малой грудной мышцы,— 1-й уровень; сзади между латеральным и медиальным краями этой мышцы — 2-й уровень; ткань, расположенную медиальнее медиального края малой грудной мышцы, относят к 3-му уровню. Хирургическая значимость этих уровней рассмотрена в отдельной статье на сайте.
На рис. 5 указан ряд клинически важных структур подмышечной ямки. Между большой и малой грудными мышцами, чаще на задней поверхности большой грудной мышцы, расположены межгрудные лимфатические узлы (узлы Роттера). Вдоль задней поверхности большой грудной мышцы проходит латеральный грудной нерв, повреждение которого приводит к её атрофии. У-образный медиальный грудной нерв иннервирует нижнелатеральную часть большой грудной мышцы. Во время лимфодиссекции его следует тщательно оберегать от повреждений.
Второй кожный межрёберно-плечевой нерв расположен приблизительно на 1 см ниже подмышечной вены и идёт параллельно ей в латеральном направлении. Длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу, находится непосредственно кзади от межрёберно-плечевого нерва во втором межрёберном промежутке. Он проходит по грудной стенке книзу и кзади до разделения на ветви, вступающие в переднюю зубчатую мышцу на уровне IV—V рёбер. Несмотря на то что длинный грудной нерв обычно располагается по краю передней зубчатой мышцы, он может лежать латеральнее, в тканях подмышечной ямки.
В связи с этим следует найти этот нерв перед подмышечной лимфодиссекцией латеральнее передней зубчатой мышцы. Важно также отметить, что длинный грудной нерв идёт сверху вниз, всегда располагаясь позади межрёберных нервов (идущих изнутри кнаружи). Таким образом, иссечение тканей кпереди от межрёберных нервов не вызывает опасности повреждения длинного грудного нерва, пересечение которого приводит к формированию «крыловидной лопатки».
Грудоспинной нерв иннервирует широчайшую мышцу спины. Сверху он расположен кзади от латеральной грудной (грудонадчревной) вены. Спускаясь книзу и латерально, этот нерв, в сопровождении подлопаточных сосудов, лежит на подлопаточной мышце, входя в широчайшую мышцу спины с медиальной стороны. Таким образом, лимфодиссекция вдоль латерального или переднего краев широчайшей мышцы спины позволяет избежать повреждения грудоспинного нерва.
е) Широчайшая мышца спины и другие мышцы. Широчайшая мышца спины формирует латеральную границу подмышечной ямки (рис. 6), являясь важным ориентиром при хирургическом лечении первичного рака молочной железы и часто основой при реконструкции молочной железы после мастэктомии (лоскут из широчайшей мышцы спины). Значение широчайшей мышцы спины рассмотрено ниже, в разделе 7.6.
Волокна широчайшей мышцы спины берут начало от нижних грудных позвонков (ТVII—TXII), подвздошного гребня, остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков (посредством пояснично-грудной фасции), а также III или IV нижних рёбер. Широчайшая мышца спины прикрепляется к поверхности межбугорковой борозды, обеспечивая внутреннюю ротацию и приведение разогнутого плеча.
Существует ряд мышц, располагающихся рядом с широчайшей мышцей спины. Дельтовидная мышца представляет собой толстую треугольную мышцу, начинающуюся от латеральной трети ключицы, акромиального отростка и нижнего края ости лопатки. Она прикрепляется к дельтовидной бугристости, располагающейся по латеральной стороне средней трети плечевой кости. Дельтовидная мышца обеспечивает отведение плеча, его наружную и внутреннюю ротацию. Большая грудная мышца берет начало от нижнего угла и дорсальной поверхности лопатки и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. Мышца осуществляет приведение плеча и его внутреннюю ротацию.
Трапециевидная мышца — плоская треугольная мышца, идущая по задней части шеи и верхней части грудной клетки. Она прикрепляется к медиальной трети верхней выйной линии, наружному затылочному выступу и остистым отросткам VII шейного и грудных позвонков (CVII—ТXII). Трапециевидная мышца вместе с другими мышцами стабилизирует лопатку.
ж) Вид широчайшей мышцы спины спереди и ее кровоснабжение. Ввиду частого использования широчайшей мышцы спины в реконструктивной хирургии молочной железы, хирург должен быть хорошо знаком с её кровоснабжением (рис. 7). Подлопаточная артерия — ветвь подмышечной артерии; разветвляясь, она даёт начало артерии, огибающей лопатку, и грудоспинной артерии. Грудоспинной нерв с 1 или 2 венами и грудоспинной артерией формируют сосудисто-нервный пучок, входящий в широчайшую мышцу спины по её медиальной поверхности, приблизительно в 6—12 см от подлопаточной артерии.
з) Передняя брюшная стенка и ее кровоснабжение. Прямые мышцы живота так же, как и широчайшие мышцы спины, играют важную роль в реконструктивной хирургии молочной железы. Их значимость рассмотрена в отдельной статье на сайте. В частности, эти мышцы используют для создания поперечного лоскута из прямой мышцы живота (TRAM-лоскут). Прямая мышца живота начинается от хрящей V, VI и VII рёбер и мечевидного отростка грудины, прикрепляется кпереди от лобкового симфиза и тела лобковой кости (рис. 8).
Наружная косая мышца живота переходит в апоневроз, идущий кпереди от прямой мышцы живота. Внутренняя косая мышца живота переходит в апоневроз, расщепляющийся на передний и задний листок. Передний листок проходит впереди прямой мышцы живота и срастается с апоневрозом наружной косой мышцы. Задний листок выше дугообразной линии проходит позади прямой мышцы живота. Ниже дугообразной линии он также идёт впереди прямой мышцы живота. Выше дугообразной линии поперечная мышца живота переходит в апоневроз, идущий позади прямой мышцы живота.
Ниже дугообразной линии этот апоневроз идёт впереди прямой мышцы живота. Таким образом, выше дугообразной линии задний листок влагалища прямой мышцы живота формируется из апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц живота. Ниже дугообразной линии задний листок влагалища прямой мышцы живота представлен лишь поперечной фасцией.
В толще влагалища прямой мышцы живота анас-томозируют верхняя и нижняя надчревные артерии (рис. 8, б). Нижняя надчревная артерия входит во влагалище прямой мышцы живота на уровне дугообразной линии. Следует отметить, что верхняя надчревная артерия — конечная ветвь внутренней грудной артерии, а нижняя надчревная артерия — ветвь наружной подвздошной артерии.
На рис. 9 показана локализация первичного рака молочной железы и его метастазов.
Видео урок топография и УЗИ анатомия молочных желез
