Клиника тонкокишечной непроходимости. Непроходимость или странгуляция?
Три важных клинических проявления тонкокишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, рвота и вздутие живота. Запор является лишь симптомом поздней ТКН. Конкретные особенности этих проявлений зависят от места, причины и длительности непроходимости. Например, при высокой непроходимости в симптоматике превалирует рвота, тогда как боли и вздутие живота умеренные; по мере снижения уровня тонкокишечной непроходимости схваткообразные боли становятся более выраженными. При низкой тонкокишечной непроходимости превалирует вздутие живота, а рвота появляется значительно полнее. «Каловая» рвота является безошибочным признаком длительной дистальной полной тонкокишечной непроходимости и характеризует массивное бактериальное заполнение кишки проксимальнее уровня препятствия (помните: основная масса кала сформирована из бактерий).
Ведущие рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости хорошо известны: натянутый газом кишечник выше препятствия, наличие чашеобразных уровней жидкости и при полной непроходимости — отсутствие газа ниже препятствия. Наличие параллельной исчерченности, обусловленной утолщенными складками слизистой оболочки и идущей в поперечном направлении по отношению к просвету, весьма характерно для растянутой тонкой кишки.
Непроходимость или странгуляция?
Ответ на этот вопрос является решающим: если он положительный, то операция не только показана, но должна быть выполнена в экстренном порядке, наиболее важным симптомом странгуляции является продолжающаяся боль. Эти пициенты склонны к быстрому ухудшению состояния. Могут выявляться симптомы раздражения брюшины (мышечная защита, болезненная отдача толчка брюшной стенки), но главное, помните следующее:
• Мертвая кишка может находиться и внутри «девственного» живота.
• Симптомы раздражения брюшины редко помогают в дифференциации простой обструкции и странгуляции, так как могут наблюдаться и при простой тонкокишечной непроходимости, если кишка значительно растянута.
Не ждите повышения температуры, лейкоцитоза или ацидоза, чтобы распознать ишемию кишки; эти системные признаки показывают, что кишка уже мертва!
Вас можно поздравить с установленным диагнозом странгуляции и поощрить за интенсивную подготовку и доставку больного в операционную.
Не особенно казните себя на следующий день за длинный срединный разрез, через который вы высвобождали сложенную вдвое и зажатую в паховом кольце кишку! Но никогда не забывайте, что наиболее частыми причинами странгуляционной непроходимости являются наружные грыжи живота. Поэтому при подозрении на странгуляцию вам прежде всего необходимо более тщательно и повторно исследовать 5 возможных отверстий для наружных грыж живота: двух паховых, двух бедренных и пупочного. Вы должны понимать, что ничто не поможет достоверно установить различие между «простой» и «странгуляционной» тонкокишечной непроходимости. Так как же поступить безопаснее?
