Диагностика холангита. Ведение больного в начальной стадии холангита.
Восходящий холангит диагностируют на основе перечисленных выше клинических признаков. На ранних стадиях желтуха может выявляться только биохимически — отклонение от нормы печеночных показателей.
Типичными отклонениями являются средний уровень подъема трансаминаз, различная степень повышения общего билирубина (с превалированием прямого), а также непропорциональный рост активности щелочной фосфатазы и глутамилтрансферазы. Обычен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
Активность амилазы может быть умеренно повышена (менее чем в 5 раз), но это не должно быть обусловлено острым панкреатитом. Другие лабораторные показатели характеризуют степень нарушения водного обмена и респираторый статус, которые могут быстро ухудшаться, если больной поступил поздно или диагноз не был установлен своевременно.
Лучшим тестом для подтверждения диагноза холангита является УЗИ в правом верхнем квадранте живота. Желчные камни хорошо видны в желчном пузыре (конечно, если пациент не подвергся предварительной холецистэктомии).
Можно отметить также умеренное расширение внутрипеченочных протоков и общего желчного протока, если его диаметр превышает 7 мм. Реже выявляются «виновники» — камни холедоха. Если в пузыре не видны желчные камни, следует заподозрить периампулярный обструктивный процесс, что оправдывает назначение спиральной КТ поджелудочной железы. Обычно такие исследования выполняют в течение рабочего дня, чтобы избежать их в ночное время.
Лечение больного в начальной стадии холангита
Начальное лечение холангита включает в себя эмпирическое назначение антибиотиков, голод и инфузии жидкостей. Выбор антибиотиков основывается на их способности накапливается в желчных путях и чувствительности к грамотрицательной кишечной флоре (обычно Е. coli и Klebsiella). Состояние большинства больных улучшается в первые 24 ч от начала лечения.
У остальных сохраняются персистирующая лихорадка и боли, а уровень билирубина может возрастать, свидетельствуя о полной обструкции. Именно в это время показаны экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия и извлечение камней. Задача эндоскописта — обеспечить декомпрессию желчных путей с первой попытки. Это не означает полного очищения протоков, так как нередко трудно извлечь все камни в один прием. Может потребоваться введение пластикового желчного стента или назобилиарного зонда.
Преимущество последнего состоит в том, что он может быть удален без повторной эндоскопии после холецистэктомии. Если эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается, альтернативой при критически тяжелом холангите является чрескожное дренирование желчных путей под УЗ-контролем, выполняемое рентгенологом.
