Частичная холецистэктомия используется для того, чтобы избежать катастрофы в проблемных ситуациях — таких, как затрудненное дифференцирование треугольника Кало, портальная гипертензия или коагулопатия.
Желчный пузырь резецируют начиная от дна; заднюю его стенку (или то, что от нее осталось) оставляют на месте, в области печеночного ложа, а край обшивают непрерывным гемостатическим швом. На уровне хартманнова кармана стараются отыскать вход в пузырный проток изнутри.
Тщательное обшивание кисетным швом этого входа, как сообщают некоторые хирурги, не всегда удается: легко прорезает воспаленные и непрочные ткани. Лучше отступить на 1 см от края хартманнова кармана и зашить его погружным кисетным швом перед входом в пузырный проток.
Если прикрыть пузырный проток даже ненесколько измененной стенкой пузыря, это абсолютно безопасно при оставленном страховочном дренаже. При отсутствии обструкции в дистальном отделе холедоха вы не увидите ни капли желчи в дренаже, поскольку в подобных случаях пузырный проток облитерирован вследствие воспалительного процесса, часто некротизированную слизистую оболочку задней стенки прижигают коагулятором и к ложу пузыря подводят сальник.
При этой операции структуры треугольника Калло не выделяют; удается также избежать кровотечения из печеночного ложа. Это быстрая и безопасная процедура, сочетающая преимущества холецистэктомии и холецистостомии.
Холецистостомия
Наш опыт показывает, что субтотальная холецистэктомия может быть заменена открытой холецистостомией с дренажной трубкой при «трудном» желчном пузыре. Вмешательство показано очень немногим пациентам, которые должны быть оперированы под местной анестезией и у которых пункционная холецистостомия невозможна или оказалась безуспешной.
После инфильтрационной местной анестезии сделайте мини-разрез над максимально чувствительной точкой или над пальпируемым инфильтратом в области желчного пузыря.
Можно отметить на коже место проекции дна желчного пузыря под УЗИ-контролем, чтобы к своему удивлению не обнаружить вдруг желчный пузырь вдали от места разреза, выполненного под местной анестезией.
Некротически измененная стенка желчного пузыря диктует необходимость субтотальной холецистэктомии; если некроза нет, вскройте дно и удалите все камни из пузыря и хартманнова кармана. Для лучшей ревизии просвета желчного пузыря и полного удаления камней и «замазки» можно использовать стерильный ректоскоп.
Затем вставьте в отверстие в дне подходящую дренажную трубку (мы предпочитаем катетер Фолея) и зафиксируйте ее кисетным швом. Фиксируйте дно пузыря в окружности раны брюшной стенки так, как это делается при гастростомии. Холангиография, выполненная через 1 нед после операции, покажет, проходимы ли пузырный и общий желчный протоки.
Если это так, внутрипузырный дренаж может быть без риска удален. Вопрос о том, показана ли в последующем интервальная холецистэктомия, остается спорным.