Холедохолитиаз сочетающийся с острым холециститом. Антибиотики при остром холецистите.
Примерно у 10% больных острым холециститом имеются камни и в желчных протоках. Помните, однако, что острый холецистит сам по себе может вызывать желтуху и нарушения печеночных ферментов даже в отсутствие какой-либо патологии протоков.
Острый холецистит очень редко сочетается с острыми осложнениями холедохолитиаза. Комбинация острого холецистита с острым панкреатитом, восходящим холангитом или обструктивной желтухой встречается редко. Следовательно, главный акцент должен быть сделан на лечении острого холецистита, представляющего реальную угрозу для жизни больного, в то время как камни протоков в этой стадии имеют второстепенное значение.
Наш подход в лечении больных острым холециститом с подозрением на холедохолитиаз заключается в холецистэктомии (как указано выше) и интраоперационной холан-гиографии. Если наличие камней подтвердится, мы продолжаем операцию вскрытием просвета общего желчного протока, переходя к открытой лапаротомии, если операция была начата лапароскопически.
Конечно, если вы достаточно владеете техникой лапароскопической холедохотомии, продолжайте ее - у больных в критическом состоянии с эмпиемой (или без нее) желчного пузыря или его перфорацией мы бы даже отказались от холангиографии, оставив камни протоков для эндоскопического извлечения после холецистэктомии или холецистостомии, выполненной по жизненным показаниям.
Антибиотики при остром холецистите
Как подчеркивалось выше, рутинно назначаемые антибиотики играют лишь вспомогательную роль при основном оперативном лечении. В ранней фазе острого холецистита представляет собой стерильное воспаление, которое позднее в большинстве случаев переходит в «удаляемый очаг инфекции», в частности это инфицированный желчный пузырь, который может быть полностью удален.
Таким образом, при простом остром холецистите необходимо интраоперационное «прикрытие» антибиотиками, а в послеоперационном периоде их можно отменить. В случае гангрены или эмпиемы желчного пузыря мы рекомендуем послеоперационную антибактериальную терапию в течение 1—2 дней, но при перфорации с образованием перипузырного абсцесса или желчного перитонита вы обязаны провести «максимальный» послеоперационный курс в течение 5 дней.
Всегда полезно определить показатель APACHE II еще в приемном отделении и контролировать его далее, чтобы быть уверенным в том, что как ваши интервенционные действия, так и их недостаток не вызывают у пациента роста этого показателя. Если лечение эффективно, уровень прямого билирубина, как правило, снижается.
