Это еще одно частое проявление нарушений микроциркуляции у больных в критическом состоянии. Наряду с многофакторной этиологией бескаменного холецистита (в частности, длительным ускоренным парентеральным питанием) общим в патогенезе бескаменного холецистита являются наличие ишемии желчного пузыря, повреждение слизистой оболочки и вторичная бактериальная инвазия.
Бескаменный холецистит представляет собой угрожающее жизни состояние, развивающееся на фоне серьезных заболеваний — таких, как последствия обширных оперативных вмешательств или тяжелых повреждений. Иногда в первично воспаленном желчном пузыре могут выявляться камни, но, видимо, этиологически они не имеют отношения к делу.
Клинический диагноз бескаменного холецистита крайне затруднен у находящихся в критическом состояянии острых хирургических или травматологических больных — проявления маскируются абдоминальными жалобами и симптомами основного заболевания. Лихорадка, желтуха, лейкоцитоз и нарушение функции печени обычно имеют место, но не являются специфичными.
Ранний диагноз бескаменного холецистита зависит прежде всего от собранного вами клинической картины: подозревайте и исключайте холецистит как причину необычного и необъяснимого «септического состояния» или SIRS. УЗИ непосредственно у постели больного является диагностическим методом выбора. Утолщение стенки желчного пузыря (более 3—3,5мм), интрамуральный газ, симптом «гало» (ореол) и наличие перипузырной жидкости должны вызывать подозрение, а схожие признаки при КТ-исследовании подтверждают диагноз. Ложноположительные и отрицательные результаты наблюдаются при том и другом методе.
Гепатобилиарное радиоизотопное сканирование характеризуется высокой частотой ложноположительных результатов. Однако изотопное заполнение желчного пузыря (с помощью морфина, если нужно) позволяет исключить острый холецистит. Очень подозрительная клиническая картина заболевания даже при сомнительных данных диагностического обследования служит показанием к лапаротомии.
Лапароскопия у постели больного (под местной анестезией) обеспечивает отличный прямой осмотр желчного пузыря для подтверждения или исключения диагноза бескаменного холецистита. Отметим: инсуффляционное давление во время лапароскопии должно удерживаться на уровне менее 10 мм рт.ст., чтобы у подобных больных не нарушились хрупкий кардиореспираторный баланс и гемодинамика. Ведение пациента основано на следующем тезисе: острый бескаменный холецистит развивается быстро и скорее достигает стадии некроза и перфорации. Выберите лучший путь лечения, основываясь на состоянии пациента и возможном в вашей клинике уровне обследования. Больному, который способен перенести общую анестезию, показана холецистэктомия. В случае коагулопатии портальной гипертензии или тяжелых воспалительных изменений в области треугольника Калло субтотальная холецистэктомия представляется более безопасной. Лапароскопическая холецистэктомия допустима в отдельных случаях при общем стабильном состоянии больного.
Открытая холецистостомия с дренажем под местной анестезией может быть показана у тяжелобольных, если технически невозможно наложить чрескожную внепеченочную холецистостому. Помните! У многих из этих пациентов разовьется тотальный некроз или перфорация желчного пузыря, и в таких случаях холецистостомия может оказаться недостаточной. Чрескожная холецистостомия — это процедура, выполняемая вслепую в случаях, когда быстрого разрешу ния «сепсиса» не происходит и остается подозрение на остаточный гнойник, некроз или другой интраабдоминальный процесс.
