Хирургическая стратегия при лечении холангита. Экстренное хирургическое лечение холангита.
Если пациент из числа тех, кто подлежит начальному консервативному лечению холангита, можно выбрать одну из следующих полуплановых процедур.
• Предоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с очищением общего желчного протока и последующей лапароскопической холецистэктомией.
Только эндоскопическая папиллосфинктеротомия с очищением общего желчного протока и оставлением желчного пузыря in situ. Эта тактика показана в группе очень высокого риска; в дальнейшем для большинства пациентов, леченых подобным образом никогда не потребуется холецистэктомия.
• Лапароскопическая холецистэктомия с лапароскопической ревизией общего желчного протока.
• Открытая холецистэктомия с ревизией общего желчного протока.
В большинстве лечебных учреждений избирают эндоскопическую папиллосфинктеротомию, поскольку она относительно доступна и, кроме того, позволяет осмотреть зону устья общего желчного протока, что важно при подозрении на периампулярную карциному. Перед операцией нужно также убедиться в том, что ампула может быть канюлирована для извлечения оставшихся камней.
«Экстренное» хирургическое лечение
Встречаются пациенты, состояние которых быстро ухудшается и могут появиться симптомы, позволяющие заподозрить перфорацию желчного пузыря. Хирургическое лечение в этом случае предпочтительнее начинать после специальной подготовки. Особенно это касается больных с перенесенной ранее резекцией желудка, у которых быстрая канюляция дуоденального сосочка для эндоскопической папиллосфинктеротомии крайне затруднена.
Здесь возможно поэтапное хирургическое лечение холангита: первоначальное введение Т-образного дренажа с последующей плановой холецистэктомией — наиболее безопасный путь в подобной ситуации.
Согласованные действия многопрофильной команды, понимающей, какие вмешательства в данный момент необходимы, — оптимальный путь лечения острого холангита. С момента внедрения эндоскопического извлечения камней из желчных протоков экстренное хирургическое вмешательство стало редкостью. Удаление желчного пузыря и очищение холедоха от всех камней являются главными целями лечения.
Отсутствие камней заставляет заподозрить наличие периампулярной опухоли. Если у пациента развилась интоксикация, а эндоскопическая папиллосфинктеротомия несостоятельна или в экстренной ситуации недоступна, не откладывайте повторную эндоскопическую папиллосфинктеро-томию «на утро»: оперируйте экстренно и дренируйте подвергшуюся обструкции желчевыводящую систему!
