Инфузионная терапия в послеоперационном периоде сочетанной травмы.
Всем пострадавшим с травмой органов брюшной полости проводят комплексную инфузионно-трансфузионную терапию, энтеральное зондовое питание и иммунотерапию. Задачи инфузионно-трансфузионной терапии — восстановление ОЦК и белково-синтетической функции печени, ликвидация гипо-волемии и коррекция нарушенных гемодинамических показателей с сокращением величины и объема депонированной крови. Для этого вводят 200—800 мл гипертонического раствора глюкозы (20—40 %). По мере стабилизации давления допускается переход на интравенозное введение синтетических кровезаменителей, среди которых особое место принадлежит декстранам. В ближайшем посттравматическом периоде декстрань оказываются способными не только удержать воду, но и редепонировать определенную часть форменных элементов крови. Достигнутый успех закрепляется гемотрансфузией. На последующих этапах по показаниям необходимо использовать препараты, стабилизирующие КОС, электролитный состав плазмы, белки и тонус сосудов. Важнейшим моментом инфузионно-трансфузионной терапии является определение объемов вливаемых сред, их соотношения и очередности.
В послеоперационном периоде у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой длительное время сохраняется спазм сосудов, наблюдается перераспределение крови, что приводит к гипоксии органов. Существенное значение для характеристики кровотока в капиллярах и венозного оттока имеетопределение биофизических свойств крови
Пострадавшим с нормальным гематокритом (42-45 %) пои сохраненном микроциркуляторном русле показана управляемая гемодилюция. При гематокриге 32—35 % необходимо использовать препараты антикоагулянтного и дезагрегантиого действия. Больным с низким уровнем гематокрита (30 %) а также с нарушением почечного кровотока и блокадой микроциркуляторного русла гемодилюция противопоказана. В послеоперационном периоде пострадавшим вводят белковые препараты, а также препараты антикоагулянтного (гепарин) и антиагрегантного (реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал) действия. В случаях, когда гематокрит составляет менее 30 %ч дополнительно вводят эритроцитную массу, плазму.
Внутрикишечное энтеральное введение препаратов (зондовое питание) необходимо и безопасно начинать с применения солевого энтерального раствора.
Солевой энтеральный раствор вводят со скоростью 1-1,5 мл/мин. При наличии двухпросвстного зонда введение осуществляют непрерывно на фоне постоянной аспирации невсосавшегося раствора. Аспирация должна проводиться с разрежением 5—30 см вод.ст. Если тонкая кишка интубирована одноканальным зондом, раствор вводят фракционно: сначала капельно — 100— 150 мл раствора, затем зонд открывают и в течение 30—40 мин происходит самоотток. О степени усвоения применяемого раствора судят по разнице объемов введенного раствора и полученного из зонда отделяемого. Если разница этих объемов составляет менее 50 %, это означает, что данный раствор или смесь усваивается организмом.
Применение солевого энтерального раствора способствует не только коррекции водно-электролитных нарушении, но и нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
При усвоении солевого энтерального раствора переходят к применению частично гидролизованных питательных смесей. При их отсутствии начинают введение сбалансированных питательных смесей в низкой (5 %) концентрации. При усвоении 5 % питательной смеси переходят к введению 10 %, а затем 20 % смеси.
Пострадавшие с неосложненным течением травматической болезни нуждаются в иммунокоррекции с целью профилактики иммунодефицита и ускорения ииммунореабнлитации. Рекомендуется введение донорского иммуноглобулина внутримышечно в течение 5 дней, тактивина, тималина или тимогена при преимущественной депрессии Т-клеточного звена и миелопида или спленопида при преимущественной депрессии В-клеточного звена иммунной системы. При сохраняющемся дефиците иммуноглобулинов показано вливание свежезамороженной плазмы или иммунных антибактериальных плазм.
Пострадавшим с осложненным течением травматической болезни и наиболее глубокими изменениями во всех звеньях иммунной системы в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить комплексный курс иммунокоррекции, включаюший введение антибактериальных иммунных плазм или внутривенного иммуноглобулина одновременно с иммуномодуляторами тимического или миелоидного происхождения, причем срок введения последних удлиняется до 10 дней. При кратковременности эффекта возможен повторный курс через 2 нед под контролем иммунограммы
Необходимо отметить, что при неадекватном дренировании гнойных очагов и полостей эффективность иммуномодулято-ров существенно снижается.
Дозы иммунопрепаратов, рекомендуемые для коррекции:
• иммунные антибактериальные плазмы по 150—300 мл ежедневно в течение 3—5 сут сразу после операции;
• иммуноглобулин для внутривенного применения по 50 мл (2,5 г глобулинов) ежедневно в течение 3—5 сут сразу после операции;
• иммуноглобулин донорский для внутримышечного введения по 1,5—3 мл в зависимости от массы тела пострадавшего в течение 3—5 сут, начиная с 3-го дня после операции.
Тимические пептиды целесообразно назначать при дефиците лимфоцитов, если этот показатель превышает 30% от нормы, не ранее 3-х суток после операции, в следующих дозах:
• тактивин по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) подкожно ежедневно на ночь в течение 5—10 сут;
• тималин пo 10—20 мг внутримышычно ежедневно в течение 5—10 сут;
• тимоген по 100 мкг (1 мл 0 01% раствора) ежедневно внутримышечно в течение 3-5 сут;
• тимоптин по 100 мкг подкожно 1 раз в 4 дня (3-5 раз).
Миелопид назначают не ранее 5—7-х суток после операции по 3-6 мг подкожно или внутримышечно в течение 3-5 дней Пострадавшие с сочетанной травмой живота должны находиться в стационаре не менее 1 мес. после чего могут быть выписаны на амбулаторное восстановительное лечение.