Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.
Небольшие субсерозные гематомы толстой кишки погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами Разрывы толстой кишки ушивают с наложением двухрядных швов. Трехрядный шов применять нецелесообразно из-за ухудшения при этом кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки толстой кишки, наличии нескольких близко расположенных разрывов, нарушении питания стенки кишки последнюю мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения брюшины вдоль латерального края кишки по задней брюшной стенке и производят резекцию. При резекции восходящей ободочной кишки возможно создание илеотрансверзоанастомоза, но в таком случае лучше не ушивать культю ободочной кишки, а вывести ее на переднюю брюшную стенку в виде концевой разгрузочной стомы. Указанные выше операции допустимы при ранних сроках вмешательства (до 4 ч с момента травмы) и относительно чистой брюшной полости.
В более поздние сроки, при загрязнении брюшной полости кровью и кишечным содержимым, а также при нестабильной гемодинамике участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу. После удаления илеоцекального угла вместе с терминальным отделом подвздошной кишки, слепой или восходящей кишки дистальную культю можно ушить наглухо, а подвздошную кишху вывести в виде концевой стомы. Для этого на передней брюшной стенке в правой подвздошной области формируют округлое отверстие диаметром, равным диаметру подвздошной кишки. Петлю кишки выводят через созданный дефект брюшной стенки таким обра зом, чтобы кишка на 3—4 см выстояла над брюшной стенкой — хоботковая илеостома. При нестабильной гемодинамике илеостому не вскрывают, ограничиваясь фиксацией стенки кишки к брюшине и к коже. Если состояние пострадавшего позволяет, просвет подвздошной кишки открывают сразу на операционном столе, выворачивая избыток слизистой оболочки и фиксируя ее к коже передней брюшной стенки, создавая своеобразную «розетку», удобную для ухода в послеоперационном периоде. При тяжелом состоянии пострадавшего объем операции должен быть максимально ограничен. В таких случаях разрыв толстой кишки ушивают двухрядным швом и выводят ее через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. Такая методика экстраперитонизации позволяет не допускать развития перитонита в случае несостоятельности швов. В крайнем случае толстая кишка может быть выведена через контрапертуру и фиксирована к брюшной стенке по типу двуствольной колостомы без ушивания имеющихся дефектов.
При невозможности мобилизовать толстую кишку следует ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки. Тампоны и трубку подводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки
Операции при повреждениях прямой кишки.
При разрыве прямой кишки вначале выполняют лапаротомию с устранением внутриабдоминальных повреждений, эпицистостомпю. Заключительным этапом является наложение двуствольной сигмосгомы. Некоторые хирурги рекомендуют при этом непосредственно на операционном столе выполнить интенсивное промывание отключенной прямой кишки от остатков калового содержимого, что, с нашей точки зрения, является целесообразным в целях профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
Если у пострадавшего сохраняются нарушения гемодинамики прямой кишки, на этом вмешательство завершают Хирургическая обработка раны прямой кишки и промежности может быть отложена на несколько часов. При стабильной гемодинамике хирургическое вмешательство может быть продолжено. Для этого больному придают положение для камнесечения. Рану промежности широко раскрывают с иссечением нежизнеспособных тканей. На разрывы прямой кишки накладывают двухрядный шов, при отрыве кишки от ануса выполняют циркулярный шов.
Разрывы мышц тазового дна ушивают с использованием рассасывающегося шовного материала, в пресакральное пространство устанавливают двухпросветный дренаж. Если возможно применение активных методов дренирования (аспирации), следует наложить кожные швы. Во всех других случаях рану промежности не ушивают, через 2—3 сут производят ее повторную ревизию с целью удаления некротических тканей. Обширные раны в последующем приходится замешать мышечным лоскутом на сосудистой ножке.
