Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.
Несмотря на использование комплексных методов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выявляют редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводят на фоне воспалительных изменений. Даже во время операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате контузии органа.
Субкапсулярные гематомы поджелудочной железы до 2 см в диаметре не требуют специального лечения. При наличии гематом размером более 2 см, распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от головки к телу и хвосту и выводят справа на передней брюшной стенке. Диаметр трубки должен быть около 10—12 мм, чтобы обеспечить свободное отхождение секвестров.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.
При краевом повреждении поджелудочной железы на рану накладывают узловые мерсиленовые швы (№ 3/0) атравматичной иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится дополнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигирования периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита, поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.
Резекция хвоста и тела поджелудочной железы
Наиболее сложным является лечение разрывов поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока. При этом объем хирургического вмешательства зависит от локализации травмы. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области тела и хвоста выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы. После широкого обнажения железы мобилизуют селезенку, пересекают селезеночно-толстокишечную, селезеночнодиафрагмальную и селезеночно-ободочную связки. Далее производят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы (осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по указанной линии с предварительной перевязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы, удаляя при этом и селезенку.
При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического протока перевязывают нерассасывающимся шовным материалом, а культю железы ушивают узловыми нерассасывающимися швами на атравматичной игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за возникающих осложнений, которые нередко могут быть причиной летальных исходов, поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного количества островков Лпнгерганса, дистальнаи резекции не влечет за собой возникновения эндокринной недостаточности.
При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и формировать наружный панкреатический свищ В таких случаях при отсутствии самостоятельного закрытия свиша нередко приходится выполнять сложные оперативные вмешательства.
Восстановление целости главного панкреатического протока наложением швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при этом возможны тяжелые осложнения, стриктуры протоков с образованием свищей, что требует в последующем сложных реконструктивных операций.
Тактически наиболее сложными являются сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие наряду с обязательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забрюшинной клетчатки наложения хотецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целости панкреатического протока. Полное размозжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы теоретически служит показанием к панкреатодуоденальной резекции, однако выполнение подобного рода вмешательств даже при изолированных повреждениях сопровождается крайне высокой летальностью (60—100%). При тяжелой сочетанной травме такой объем операции бесперспективен, поэтому ограничиваются дренированием и изоляцией тампонами зоны повреждения, наложением холецистостомы, гастростомы и еюностомы.
