Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.
Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии признаков распространенного гнойного перитонита показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение поврежденной кишки наружу. При наложении швов на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается несостоятельность швов, приводящая больного к гибели.
Обширность и тяжесть сочетанных повреждений, перенесенный или текущий травматический шок, кровопотеря определяют особенности хирургической техники при ликвидации повреждений полых органов брюшной полости
Во-первых, необходимо использовать рассасывающийся синтетический шовный материал (викрил, ПДС) на травматичной игле.
Во-вторых, при наложении швов следует обязательно захватывать подслизистый слой, составляющий около 70 % прочности всей кишечной стенки.
В-третьих, необходимо тщательно сопоставлять слои кишечных стенок, так как соединение разнородных тканей затрудняет репаративный процесс, ведет к образованию в зоне ушивания или наложения анастомоза рубцовых тканей. При этом непременно добиваются плотного соприкосновения сшиваемых серозных поверхностей желудочно-кишечного тракта на ширину не менее 3—4 мм.
Иссечение краев и ушивание раны желудка На верхнем рисунке виден желудочный зонд и вскрытая сальниковая сумка для ревизии задней стенки желудка
Необходимо помнить, что внутренний ряд швов (через все слои) предназначен для прочного удержания краев раны на время заживления и что он инфицирован. Наружный шов обеспечивает герметизацию внутреннего ряда путем плотного соприкосновения брюшинного листка, что обеспечивается подгибанием поверхности кишки на ширину указанных выше 3— 4 мм. Для предупреждения контаминации наружного ряда перед его наложением линию внутреннего ряда тщательно обрабатывают антисептиком.
Предложены десятки вариантов наложения кишечных швов, и каждая хирургическая школа отстаивает приоритет тех методик, которые дают лучшие результаты. Мы полагаем, что оспаривать подобный рационализм нет оснований, и в то же время считаем, что для больных с сочетанной травмой, большой кровопотерей и сниженными репаративными процессами однорядный шов, отлично зарекомендовавший себя в плановой хирургической гастроэнтерологии, в данной ситуации представляется более рискованным, чем классический двухрядный шов.
Операции при повреждении желудка
Впервые ушивание ран желудка у 2 пострадавших произвел М. Ettmuller (1668). К концу XIX в. в литературе было известно о 147 наблюдениях колото-резаных ранений желудка, в 11 из них раны желудка были ушиты, в 4 — края раны желудка были подшиты к передней брюшной стенке, у 1 -- швы наложены и на желудок, и на брюшную стенку, у 4 -- только на рану брюшной стенки. Из этих 19 раненых погиб только один. У остальных 128 пострадавших швы вообще не накладывались: тем не менее 87 из них выжили [Герници А. А.].
При ранениях передней стенки желудка, независимо от вида и величины раны, необходимо широко вскрыть желудочно-ободочную связку и тщательно осмотреть заднюю стенку, чтобы не пропустить ее ранения.
При закрытой травме в пределах неповрежденных тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, лигируют путем обкалывания сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов.