Операции при повреждениях почки. Методы остановки кровотечений из почки.
Если при ревизии забрюшинной гематомы обнаружен разрыв почки, необходимо определить адекватный объем вмешательства на поврежденной почке. Удаление почки показано в случаях отрыва ее ножки и разрыва почки в нескольких местах. Перед нефрэктомиеи следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. С этой целью ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление в катетере, стоящем в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции второй почки. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм рт ст. функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.
При тяжелом повреждении единственной почки надо пытаться ее сохранить, выполнив резекцию паренхимы с перевязкой сегментарных сосудов, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство. Резекцию выполняют следующим образом. После вскрытия фиброзной капсулы осуществляют гемостаз и клиновидно иссекают паренхиму в пределах неизмененных тканей. Если при этом обнаруживается нарушение целости чашечек, ич ушивают отдельными узловыми швами. Дефект лоханки во избежание быстрого образования конкрементов ушивают без захватывания в шов слизистой оболочки. Края клиновидного дефекта паренхимы сближают наложением ряда швов с захватом фиброзной капсулы. При прорезывании таких швов под них подкладывают свободные кусочки мышечной ткани, взятые в зоне доступа.
Нефростомическую трубку с одним-двумя отверстиями на конце вводят в зону разрыва почки, фиксируют к фиброзной капсуле кетгутовыми (либо синтетическими рассасывающимися) швами, выводят через контрапертуру в поясничной области и надежно фиксируют к коже нерассасывающейся нитью.
Резекция почки
Почку удаляют, раздельно перевязывая нерассасывающимся шовным материалом артерию, вену и мочеточник. Выделять почечные сосуды следует таким образом, чтобы при наложении кровоостанавливающего зажима его бранши легко защелкивались, а рабочие поверхности плотно прилегали друг к другу, в противном случае (при недостаточной мобилизации) возможно соскальзывание лигатуры с сосуда. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены. Кроме того, примерно в 30 % наблюдений к почке идут дополнительные сосуды, которые также необходимо тщательно перевязывать. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом паранефральную клетчатку предварительно дренируют через контрапертуру в поясничной области.
Повреждения мочеточника, обнаруженные во время экстренного оперативного вмешательства у пострадавших с сочетанной травмой, не устраняют, а ограничиваются наложением нефростомы и дренированием зоны повреждения. Реконструктивные операции по этому поводу предпринимают не ранее чем через 5—6 нед после стабилизации состояния пациента.
Нередко причиной нарастающей забрюшинной гематомы является тяжелый перелом костей таза с кровотечением. В таких случаях надежно дренируют раскрытое в ходе ревизии забрюшинное пространство и после завершения лапаротомии фиксируют тазовое кольцо пластиной или применяют наружную фиксацию. После фиксации переломов костей таза кровотечение, как правило, прекращается.
Следует помнить, что наружную фиксацию нужно выполнять после окончания внутрибрюшного этапа вмешательства, так как в противном случае громоздкие наружные конструкции не позволят свободно манипулировать в брюшной полости.
