Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.
При ее разрыве дефект ушивают двухрядным швом и забрюшинное пространство дренируют широким дренажом, выведенным через контрапертуру. В просвете кишки обязательно оставляют зонд для постоянной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза.
При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки, когда ушивание раны невозможно, от кишки отсекают желудок, резецируют его дистальную половину, производят стволовую ваготомию и соединяют культю желудка анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоянии от связки Трейтца (длина отводящей петли 60—70 см предупреждает антиперистальтическое забрасывание пищевых масс в двенадцатиперстную кишку). Следует, однако, иметь в виду, что резекция желудка увеличивает продолжительность операции и ее травматизм, представляя при тяжелой сочетанной травме существенный риск, поэтому предпочтительнее использовать другие варианты выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа желудочного содержимого, основанные на перекрытии просвета привратника. Для этого вскрывают просвет желудка в антральном отделе и, расширив крючками Фарабефа гастротомичсское отверстие, ушивают изнутри слизи стую оболочку привратника непрерывным швом из длительно нерассасывающегося материала (викрил, ПДС). Гастротоми ческое отверстие используют затем для наложения обходного гастроеюноанастомоза. Для декомпрессии кишечникка, а в по следующем для кормления проводят назоеюнальный зонд. Технические сложности ушивания привратника изнут ри привели к разработке методики блокирования привратника снаружи путем прошивания его аппаратом УО-40 или УО-60 с погружением линии скобок серо-серозными швами
Мы с 1985 г. используем собственную наиболее простую методику выключения двенадцатиперстной кишки которая за ключается в наложении на стенку желудка субсерозного кисет ного шва из толстого хромированного кетгута, викрила или полидиоксанона с проведением нити по задней стенке у головки поджелудочной железы, по передней — тотчас ниже пилорической вены.
Умеренным натяжением нити добиваемся перекрытия просвета привратника и нить завязываем. Линию лигирования прикрываем непрерывным серо-серозным швом викрилом 2/0 на атравматичной игле. Наложение обходного гастроеюноанастомоза не занимает много времени При крайне тяжелом состоянии пострадавшего наложение анастомоза может быть отложено на 2—3 сут. В таких случаях приходится ограничиваться наложением гастростомы или установкой назогастрального зонда для аспирации содержимого желудка. Пассаж содержимого желудка по двенадцатиперстной кишке восстанавливается через 2—3 мес после операции. Еслиазрыв локализуется не в самом начальном отделе двенадцатиперстной кишки, то культю ее ушивают, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж и фиксируют его швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию или накладывают еюностому.
Установка зонда для постоянной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза (а); проведение назоеюнального зонда (б)
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Разрывы тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких разрывов, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза.
Анастомоз конец в конец является более надежным в плане кровоснабжения и более физиозогичным. Немаловажно и то, что на его наложение уходит меньше времени, чем на анастомоз бок в бок, так как при анастомозе конец в конец исключается ушивание обеих культей пересеченной кишки. Однако при несоответствии диаметров приводящей и отводящей петли анастомоз конец в конец выполнить технически сложнее, поэтому предпочтение в таких случаях следует отдавать анастомозу бок в бок.
Использование аппаратов для механического шва намного ускоряет выполнение резекции кишки и наложение анастомоза. При этом сначала бранши аппаратов НЖКА, GIA-55, GIA-60, Endo GIA-30 помещают внутрь фиксированных концов приводящей и отводящей петель и после их смыкания прошивают стенки этих отрезков четырьмя рядами скобок. Одновременно между двумя рядами происходит рассечение стенок кишки Операцию заканчивают наложением аппаратов типа УО-60 на открытые концы обеих петель и их прошиванием. Анастомоз выполняют очень быстро, хотя выглядит он достаточно грубо, но в критической ситуации аппаратный метод сберегает много времени и потому имеет все преимущества при тяжелой сочетанной травме.
Наложение на стенку желудка субсерозного кисетного шва при разрыве двенадцатиперстной кишки
При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) участок кишки не превышает 5—8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.
В условиях распространенного гнойного перитонита кишку в месте повреждения пересекают вместе с брыжейкой и оба конца кишки выводят наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. Если при этом на одной петле имеется несколько разрывов, а также при отрыве гонкой кишки от брыжейки выполняют резекцию поврежденного участка кишки и оба конца кишки выводят наружу.
