Дренирование каверны по Мональди. Техника кавернотомии
В 1938 г. итальянский хирург Мональди вновь вернулся к дренированию каверн в сочетании с аспирацией. Свой метод Мональди обосновал следующим образом:
1. Благодаря аспирации в каверне создается отрицательное давление, которое является необходимым условием для спадения полости. Это отрицательное давление обусловливается вначале закупоркой бронха, в дальнейшем же под. влиянием аспирации наступает стеноз и облитерация бронха.
2. Путем аспирации достигается удаление содержимого каверны, что влечет за собой очищение ее стенок и уменьшение воспалительных явлений вокруг каверны.
3. В результате аспирации множество мелких сосудов легкого становится проходимым, вследствие чего крово- и лимфообращение в стенке каверны улучшается и замедляется; благодаря этому улучшается питание тканей и повышается их жизнеспособность.
4. Наконец, аспирация оказывает влияние и на перикавернозную ткань, вызывая расправление ателектаза и эмфизематозное расширение паренхимы, окружающей каверну, что способствует сближению ее стенок.
Необходимым условием для производства операции является облитерация плевральной полости. Если плевральная полость оказывается свободной, необходимо добиться облитерации ее искусственным путем, для чего предложено введение в плевральную полость различных веществ (кровь, тальк, глюкоза). Мы предпочитаем вызывать ограниченное сращение плевральных листков путем резекции ребра над каверной. После резекции ребра раневую поверхность смазывают иодом и зашивают рану наглухо. Через 2 недели наступает вполне надежная облитерация плевральных листков.
Техника кавернотомии
Для правильного проведения операции необходимо точно определить топографию каверны. Достигается это тщательным рентгенологическим исследованием (передне-задний и боковой снимок). Производится анестезия кожи в месте, соответствующем центру каверны. Затем длинную иглу перпендикулярно продвигают в глубину, причем все время вводят новокаин для анестезии мягких тканей. Когда конец иглы доходит до стенки каверны, то ощущается некоторое препятствие, а затем игла как бы проваливается. Если игла находится в каверне, поршень шприца легко выдвигается, не пружиня. Иглу соединяют с манометром, который обычно показывает атмосферные колебания. Затем иглу извлекают, делают на месте прокола небольшой разрез кожи и в каверну вводят троакар.
По извлечении стилета через канюлю троакара вводят в каверну нелатоновский катетер № 12—14; положение его проверяется перед рентгеновским экраном. Конец катетера должен направляться вниз, к дну каверны. Полоской лейкопласта фиксируют дренаж к грудной стенке и накладывают на него зажим, который не снимается в течение первых суток. Аспирацию начинают через 24 часа, а иногда через 48 часов, причем для этого лучше всего пользоваться водоструйным насосом. Катетер, находящийся в полости каверны, соединяют с водоструйным насосом и манометром. Начиная с нескольких минут, аспирацию постепенно доводят до 4—5 часов в сутки. Не рекомендуется производить сильное разрежение, особенно в первые дни, так как это может вызвать приступы сильного кашля, способствовать появлению геморрагической экссудации и усилить перикавернозное воспаление.
Возможно неблагоприятное влияние чрезмерной аспирации на правую половину сердца. Кроме этих отрицательных моментов, усиленная аспирация может вызвать быстрое, но в то же время кратковременное закрытие полости, так как не успевает произойти достаточное очищение стенок каверны, что является необходимым условием для развития процессов рубцевания и заживления каверны.
Рекомендуется в первые дни поддерживать небольшое отрицательное давление от —10 до — 15, доводя его максимально до —20 —30.
В начале лечения отделяемое из каверны бывает густым, вследствие чего возможна закупорка дренажа. Постепенно густое отделяемое каверны, которое богато клеточными элементами, казеозными массами и содержит туберкулезные палочки, переходит в серозное, похожее на сыворотку крови. Вместе с изменением характера отделяемого постепенно исчезают туберкулезные палочки. По мнению Мональди, до закрытия полости необходимо добиться отсутствия бацилл в отделяемом, так как только при этом условии может произойти прочное заживление каверны. При быстром закрытии бронха туберкулезные палочки в отделяемом каверны могут очень быстро исчезнуть, но в мокроте они иногда еще обнаруживаются.
После дренажа наступает кратковременное нарастание симптомов интоксикации, а затем очень быстро улучшается общее состояние больного, уменьшается кашель, снижаются токсические явления, причем эти благоприятные результаты зависят главным образом от очищения стенок каверны, а не от ее уменьшения.
