Механизмы действия блокады межреберных нервов. Показания к блокаде межреберных нервов
Варштет, впервые предложивший операцию на межреберных нервах при туберкулезе легких, считал, что в основном ее действие заключается в покое для легкого, создающемся после паралича дыхательных мышц. В более позднее время Морелли и Леотта, вновь вернувшиеся к разработке операции на межреберных нервах также пришли к выводу, что в основе благоприятного действия этой операции лежит покой для легкого, создаваемый параличом или парезом грудных дыхательных мышц.
Кроме того, по мнению Морелли, после паралича дыхательных мышц уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, которое, как известно, является отрицательным фактором при туберкулезе легких. Чтобы уменьшить эластическое напряжение легочной ткани во всех направлениях и этим создать наибольший покой для легкого, Морелли считает целесообразным блокаду межреберных нервов дополнять операцией искусственного паралича диафрагмы.
Шейнин, который первым в Советском Союзе начал применять блокаду межреберных нервов, также находит, что действие этой операции в основном сводится к созданию покоя для легкого путем паралича мускулатуры грудной клетки. Кроме того, на основании своих опытов Шейнин приходит к заключению, что известное значение имеет уменьшение лимфотока. Шмелев, исходя из анатомических отношений, подвергает сомнению возможность такого покоя для легкого после блокады межреберных нервов, с которым можно было бы серьезно считаться.
Если эта операция может сказаться на механизме легочного дыхания, то очень незначительно, и не в этом следует искать причины благоприятного воздействия на течение туберкулезного процесса. На основании исследования больных, перенесших блокаду межреберных нервов, Шмелев приходит к заключению, что операция эта воздействует на симпатические узлы через rami communicantes. Это подтверждается тем, что на блокированных сегментах грудной клетки отмечается повышение кожной температуры, понижение потливости, симптом Горнера и т. д. В этом воздействии на симпатическую нервную систему Шмелев и усматривает причину благотворного влияния на течение туберкулезного процесса в некоторых случаях блокады межреберных нервов.
Не отрицая известного значения покоя для легкого и уменьшения эластического напряжения в нем после операции Леотта, мы, так же как и Шмелев, одним из главных моментов считаем воздействие операции на симпатическую нервную систему и в связи с этим развитие в легочной ткани ряда биологических процессов, благоприятно влияющих на течение туберкулезного процесса.
Показания к блокаде межреберных нервов
В начале применения алкоголизации межреберных нервов считалось, что эта операция показана во всех случаях туберкулеза легких, когда искусственный пневмоторакс применить невозможно. Если исходить из теории Леотта и других авторов, согласно которой' основное действие этой операции заключается в создании покоя для легкого путем выключения грудных дыхательных мышц, то следовало бы вполне присоединиться к мнению Леотта, ибо всякий покой может только благотворно действовать на туберкулезный процесс. Однако жизнь показала, что это не так. Toмy, кто применяет алкоголизацию межреберных нервов, известно достаточно случаев, когда операция оказывалась совершенно безрезультатной, а также немало и таких случаев, когда операция приносила больному явный вред.
Блокада межреберных нервов по своему действию больше всего напоминает операцию на диафрагмальном нерве. Как при той, так и при другой операции мы прежде всего воздействуем на симпатическую нервную систему, а также создаем известный покой для легкого путем ограничения дыхательных движений и уменьшения эластического напряжения легочной ткани. Однако последние два фактора при операции на диафрагмальном нерве значительно больше выражены, чем при блокаде межреберных нервов. Это вполне понятно, ибо операцией на диафрагмальном нерве мы выключаем главный дыхательный мускул. После искусственного паралича диафрагмы мы нередко наблюдаем у больных одышку, иногда довольно значительную, тогда как после блокады межреберных нервов, даже двусторонней, никогда не бывает выраженной одышки.
В общем же нужно считать действие этих двух вмешательств тождественным, а потому и показания к ним мало чем отличаются друг от друга. Принимая во внимание что блокада межреберных нервов несравненно меньше нарушает механизм дыхания, чем искусственный паралич диафрагмы, показания к ней можно ставить несколько шире, менее считаясь с возрастом больных, двусторонностью процесса и наличием одышки. Операция на диафрагмальном нерве является более проверенным и значительно более эффективным вмешательством чем блокада межреберных нервов, поэтому при соответствующих показаниях всегда следует применять операцию на диафрагмальном нерве и не заменять ее блокадой межреберных нервов.
