Кавернотомию желательно производить при наличии облитерированной плевральной полости, однако это не обязательно, ибо каждая кавернотомия производится двухмоментным способом.
После точного определения топографии каверны непосредственно над ней резецируют два или три ребра, в зависимости от величины каверны. Величина резецируемых ребер должна быть несколько больше проицируемой на рентгенограмме каверны. После этого перевязывают с обеих сторон и иссекают мышечные пучки вместе с сосудами и нервами. Производится небольшой пневмолиз. Раневую поверхность смазывают иодом и на нее кладут марлевый тампон. Можно оставить рану открытой или же зашить кожу несколькими швами. Этот первый этап операции имеет целью вызвать сращение плевральных листков. Второй этап производится через 12—14 дней. Термокаутером раскрывают каверну на всем протяжении в длину и ширину.
Образовавшиеся после этого четыре лоскута насколько возможно сжигают термокаутером. Таким образом, мы превращаем каверну в плоскую поверхность без всяких бухт и затеков. Если в процессе операции выявляется, что в каком-либо месте каверна заходит за ребро, необходимо его резецировать. После того как каверна раскрыта, из нее удаляют гнойные и казеозные массы, тщательно протирают стенки каверны спиртом и смазывают иодом и в каверну вводят тампоны с мазью Вишневского. Мы придаем мази Вишневского большое значение в последующем лечении каверны.
Она способствует отторжению казеозных масс, очищению стенки каверны и развитию здоровой грануляционной ткани.
Если больной в послеоперационном периоде не лихорадит или лихорадит умеренно, то тампоны можно не извлекать в течение длительного времени (15—20 дней); необходимо только тампоны время от времени разрыхлять и слегка подтягивать, доливая небольшие количества мази. Если у больного высокая температура, тампоны через 3—4 дня следует извлечь и ввести в полость каверны стрептоцид, учитывая, что источником высокой температуры может быть наличие в каверне вторичной микрофлоры. Мы наблюдали в целом ряде случаев очень быстрое снижение температуры после применения стрептоцида. Конечно, высокая температура может быть также следствием тяжелой вспышки процесса после кавернотомии.
Уже через 2—3 недели стенка каверны становится совершенно неузнаваемой: из серой, с грязными налетами и казеозными массами она превращается в розовую поверхность с хорошими грануляциями. Через 1,5 месяца, а иногда и раньше, в отделяемом каверны обычно не удается обнаружить бациллы Коха, в то время как в мокроте они могут еще встречаться. Гистологическое исследование стенки каверны через 3—4 месяца после операции обычно показывает отсутствие в ней каких-либо туберкулезных изменений; следовательно, под влиянием систематического лечения происходит превращение стенки каверны в нетуберкулезную ткань.
Иногда для этого достаточно применения мази Вишневского, в других же случаях, когда заживление происходит медленно и грануляции остаются вялыми, следует прибегать и к другим дезинфицирующим веществам: трихлоруксусной кислоте, крепкому раствору азотной кислоты. Закрытие бронхиального свища или нескольких свищей, открывающихся в каверну, требует довольно длительного времени. Для ускорения этого процесса следует систематически прижигать устье свища крепким раствором ляписа, трихлоруксусной кислотой, термокаутером и т. д.
Однако в целом ряде случаев, особенно при верхнедолевых кавернах, заживления бронхиальных свищей не происходит, несмотря на применяемые мероприятия. В благоприятных случаях сроки окончательного заживления каверны колеблются от 8 до 12 месяцев. Следует отметить, что подход к кавернам, расположенным в нижнем поле, легче, чем к кавернам, расположенным вверху; между тем каверны, расположенные вверху, как наиболее часто встречающиеся, имеют гораздо большее практическое значение. Богуш разработал очень удачный подход к верхнедолевым кавернам. Делают разрез длиной в 12—15 см по средней подмышечной линии, начиная от верхнего края подмышечной впадины. Резецируют отрезки величиной в 6—8 см из IV, III, II ребер и в 2—3 см из I ребра.
После предварительной перевязки удаляют мышечные пучки вместе с сосудами и нервами, а затем производят небольшой пневмолиз. Надавливают пальцем на раневую поверхность в различных местах: в том месте, где каверна прилежит ближе всего, получается характерный писк. В этом месте укладывают небольшое металлическое кольцо, которое при втором этапе операции служит ориентиром. Рану тампонируют и оставляют открытой. Через 12—14 дней осуществляется второй этап операции, который проводится так же, как описано выше. Дальнейшее лечение нисколько не отличается от лечения нижнедолевых каверн.
