Когда уже с большим успехом применялась коллапсотерапия, отдельными хирургами все же предпринимались попытки открытого лечения каверн. Так, Зауербрух считал, что кавернотомия может быть полезной в тех случаях, когда после торакопластики остается не вполне сжатая каверна, причем, по его мнению, в этих случаях имеет значение уменьшение каверны после торакопластики и менее благоприятные условия для обострения и прогрессирования процесса. Клейзатель придерживается такого же мнения, но еще более суживает показания к кавернотомии. Он считает, что она допустима только после того, как торакопластика не дала полных результатов и дополнительные вмешательства, как пневмолиз и пломбировка, также остались безуспешными.
Кавернотомия как самостоятельное вмешательство, по мнению Клейзателя, ни в коем случае не должна иметь места, причем одним из условий производства кавернотомии считалось поверхностное расположение каверны.
Однако в литературе начали появляться сообщения об успешном применении кавернотомии как самостоятельного вмешательства. Так, в 1924 г. Геклер, Ловелаж, Ранкин и Вейгель опубликовали 3 случая успешной кавернотомии как самостоятельной операции. Заживление каверн наступило в сроки от 14 до 18 месяцев. Для воздействия на стенки каверны авторы пользовались смесью генцианвиолета, этилового спирта, метиленовой синьки и глицерина.
Таким образом, если первые попытки кавернотомии окончились полной неудачей, то в дальнейшем уже можно отметить некоторые успехи после применения этой операции.
Чем же объясняется то обстоятельство, что кавернотомия даже у крупнейших хирургов давала такие плохие результаты? Повидимому, основную роль здесь играло недостаточное знакомство в то время с многообразными формами туберкулеза, вследствие чего ставились неправильные показания к применению кавернотомии. Кроме того, имело значение неправильное выполнение операции, а также неправильное послеоперационное лечение. Основная ошибка хирургов заключалась в том, что они подходили к каверне так же, как к абсцессу легкого. Хотя каверна и абсцесс по своему развитию представляют одинаково протекающий процесс, но специфичность инфекции при каверне заставляет при оперативном вмешательстве подходить к ней совершенно иначе, чем к абсцессу легкого.
Показания к кавернотомии
При постановке, показаний к кавернотомии следует учитывать месторасположение каверны, характер ее стенок и состояние перикавернозной легочной ткани.
Абсолютно показана эта операция при изолированных больших или гигантских кавернах, преимущественно расположенных в нижнем поле легкого. В стенке каверны не должно быть чрезмерных фиброзных изменений. Чем эластичнее стенка каверны, тем больше шансов получить благоприятные результаты. Вокруг каверны не должно быть выраженных инфильтративных изменений, ибо в таких случаях после кавернотомии может наступить прогрессирование процесса с ухудшением состояния больного. Наиболее показана эта операция при поверхностно расположенных кавернах. При глубоко расположенных кавернах и особенно при кавернах прикорневых кавернотомия, безусловно, противопоказана из-за трудности доступа к ним, а главным образом из-за возможности тяжелых кровотечений.
Наличие высокой температуры, обусловленной характером процесса (экссудативные очаги, инфильтративная вспышка), является безусловным противопоказанием к операции. Если же температура зависит от наличия вторичной микрофлоры в каверне, то кавернотомия не противопоказана. Двусторонность процесса не является абсолютным противопоказанием к операции; наоборот, там, где на второй стороне имеются очаги аспирационного метастаза, устранением основного очага интоксикации можно добиться улучшения и даже затихания процесса на этой стороне.
Что касается общего состояния больного и деятельности сердца, то к ним мы можем подходить менее строго, чем при других вмешательствах, ибо кавернотомия представляет собой по сравнению с торакопластикой мало травматичную операцию, не нарушающую акта дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Однако если имеются налицо явления генерализации процесса (туберкулез кишечника, почек, костной системы), кавернотомия, несмотря на всю ее малую травматичность, может послужить причиной дальнейшего прогрессирования процесса и ухудшения общего состояния больного.
В заключение необходимо упомянуть еще о тех случаях, когда кавернотомия является дополнительным вмешательством к неэффективной торакопластике. Мы считаем такую комбинацию вполне целесообразной. Однако следует оговориться, что после торакопластики, не давшей полного спадения каверны, не следует слишком долго выжидать с дополнительной кавернотомией, ибо с течением времени стенки каверны под влиянием торакопластики становятся плотными и фиброзно измененными, что явится препятствием к заживлению каверны после ее вскрытия.
