Требования к торакомиопластике. Недостатки паравертебральной торакопластики
Мы считаем, что торакопластика должна отвечать следующим требованиям:
1. Вмешательство не должно быть слишком травматичным. Следует всегда помнить, что туберкулез представляет собой совершенно особое заболевание с очень большой склонностью к вспышкам, которые могут возникать под влиянием различных причин. Операционная травма играет немалую роль в возникновении тяжелых обострений в послеоперационном периоде торакопластики. Чем менее травматично вмешательство, тем меньше возможностей для возникновения обострения после операции.
2. Вмешательство должно быть простым в техническом отношении. Мы должны сделать торакопластику операцией, доступной широкому кругу хирургов. Чем сложнее техника торакопластики, тем менее доступной она будет для среднего хирурга.
3. Вмешательство должно быть эффективным. Поэтому первенствующее значение имеет правильная постановка показаний к операции, а затем уже выбор той или иной формы вмешательства.
Рассматривая различные модификации верхней торакопластики, мы пришли к заключению, что при дорзальном и дорзо-латеральном расположении каверны операцией выбора должна являться задняя паравертебральная торакопластика с резекцией ребер у самых поперечных отростков позвонков. Она представляет наименее сложное в техническом отношении вмешательство. Ее травматичность обусловливается только рассечением мощного слоя мышц, которое влечет за собой значительное кровотечение. В остальном при правильном проведении операции и, что особенно важно, при хорошо выполненной анестезии задняя паравертебральная торакопластика не представляет слишком травматичного вмешательства и переносится больными достаточно легко.
При расположении каверны в переднем или медиальном отделе одна задняя торакопластика полного эффекта дать не может.
В таких случаях существенным добавлением к задней торакопластике является модификация Графа с полным удалением верхних двух или трех ребер и разработанные на основе операции Графа модификации расширенной верхней торакопластики Гильмана, Богуша, Стойко. В тех случаях, когда задняя верхняя торакопластика при переднем и медиальном расположении каверны не дает успешных результатов, а также при больших кавернах мы добиваемся этих результатов путем применения расширенной торакопластики с декостацией верхнего отдела.
Следует еще отметить чрезвычайно целесообразное предложение Пру, Море и Роллан, заключающееся в применении, помимо торакопластики, резекции поперечных отростков при медиальном расположении каверн, которые после торакопластики могут оставаться в виде остаточной полости в заднем «мертвом» пространстве. Мы неоднократно убеждались в полной целесообразности такого дополнения.
Главным недостатком паравертебральной торакопластики считают то, что, создавая хороший боковой коллапс легкого, она не обеспечивает вертикального коллапса, вследствие чего каверна превращается в вертикальную щель, но не заживает. Однако возникает вопрос, насколько же необходим тот вертикальный коллапс, для создания которого предпринимаются такие сложные и травматичные вмешательства. Может ли вертикальный коллапс легкого обеспечить заживление фиброзной каверны? На этот вопрос следует ответить отрицательно, ибо фиброзные каверны, по поводу которых обычно применяется торакопластика, не заживают, а только лишь излечиваются, что. конечно, далеко не одно и то же. Мы в этом неоднократно убеждались на вскрытии больных, у которых торакопластика в прошлом дала прекрасный клинический эффект и которые считались совершенно здоровыми в течение многих лет. На вскрытии у них обнаруживались сплющенные полости, стенки которых были совершенно чистыми и гладкими.
А в таком случае, не все ли равно, останется ли вертикальная щель при боковом коллапсе или горизонтальная щель при концентрическом коллапсе. Гармсен указывает, что «при операции верхней пластики, так же как при операции Якобеуса, необходимо твердо помнить правило, что без низведения верхушки нет хорошего коллапса». Но ведь это далеко не одно и то же. Условия, в которых находится спавшееся легкое при торакопластике и при искусственном пневмотораксе, совершенно различны. Каверна, висящая на тяжах, постоянно травмируется натягивающимися сращениями, а поэтому для получения эффективного пневмоторакса необходимо уничтожить сращения и низвести верхушку. Эта травма легкого совершенно отсутствует после торакопластики, а потому условия спавшейся каверны в боковом или вертикальном направлении ничем не отличаются. Кроме того, весьма сомнительно, что низведенная верхушка прочно остается в таком положении.
Гармсен, основываясь на собственных наблюдениях, приходит к заключению, что операции по методу Семба-Оверхольта, создающие во время операции боковой и вертикальный коллапс легкого, в дальнейшем не обеспечивают этого коллапса, и верхушка легкого постепенно возвращается в исходное положение. А если это так, то едва ли есть какой-либо смысл подвергать туберкулезного больного таким травматичным и тяжелым вмешательствам.
