Верхняя торакомиопластика. Верхне-задняя торакопластика
При ограниченных процессах с расположением каверны ближе к заднему или задне-латеральному отделу грудной клетки верхне-задняя торакопластика представляет собой наиболее целесообразное вмешательство.
Поскольку каверны в подавляющем большинстве случаев располагаются дорзально, классическая верхне-задняя паравертебральная торакопластика является наиболее часто применяемой формой операции при ограниченных фиброзно-кавернозных процессах.
При определении размеров торакопластики следует учитывать расположение каверны по отношению к задним отрезкам ребер и резецировать на 1 — 2 ребра ниже места расположения нижней стенки каверны. Так, например, если нижняя стенка каверны находится на уровне IV ребра, то следует резецировать не меньше 5 — 6 ребер. Мы относим к верхним торакопластикам резекцию 5, б и 7 ребер. Резекцию 8, так же как и 9 ребер, мы считаем более правильным относить к субтотальным торакопластикам.
Следует отметить, что торакопластика с резекцией 7 ребер представляет значительно более серьезное вмешательство, чем торакопластика с удалением 5 — 6 ребер. Мы на своем Передне-верхняя торакопластика по Зауербруху включает два момента. В первый момент из обычного паравертебрального разреза резецируются отрезки IV — VIII ребер. Через 2 — 3 недели осуществляется второй момент операции. Второй момент выполняют из дугообразного разреза, идущего по ключице к грудине, затем по парастернальной линии вниз и на уровне IV ребра заворачивающего кнаружи. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides, большую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к ключице и грудине. Кожно-мышечный лоскут отворачивается кнаружи и обнажаются передние отрезки верхних ребер. Резецируют поднадкостнично II, III и IV ребра, затем выкусывают из стернального отдела I ребра отрезок в 2 — 3 см. Резекция I ребра представляет собой наиболее ответственный момент ввиду близости подключичной вены.
Кожно-мышечный лоскут кладут на место, и рану зашивают наглухо. Таким образом, после передней торакопластики вертебральные отрезки I, II и III ребер остаются нетронутыми.
Передне-верхняя торакопластика, разработанная Антелава в 1931 г., включает следующие моменты: 1) тотальное удаление трех верхних ребер; 2) скаленотомия; 3) алкоголизация или раздавливание диафрагмального нерва; 4) резекция стернальных отрезков IV, V, а иногда VI ребра; 5) внефасциальный апиколиз. Вначале Антелава производил эту операцию одномоментным способом, в дальнейшем же для уменьшения травматичности он стал делать ее в два момента.
В первый момент из надключичного разреза производится описанная выше операция Коффи-Антелава, т. е. резецируются вертебральные отрезки I, II и III ребер, делается скаленотомия, операция на диафрагмальном нерве и внефасциальный апиколиз, главным образом в задне-боковом отделе. Через 10— 12 дней производится второй момент операции. Больной лежит на спине в слегка приподнятом положении. Рука отводится вверх для широкого обнажения подмышечной впадины. Разрез ведется вдоль заднего края большой грудной мышцы и внизу огибает грудную железу. По рассечении кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажается большая грудная мышца, которую поднимают вверх и вперед, после чего обнажаются стернальные отрезки I — IV ребер. Второе ребро освобождают от надкостницы и резецируют вместе с хрящом. Затем, постепенно отделяя надкостницу, доходят до места перерезки ребра во время первого этапа операции. Таким же образом удаляется и III ребро. Остается наиболее ответственный момент — удаление I ребра. Ребро у стернального края очищают от надкостницы и перекусывают кусачками Люэра, конец ребра захватывают зажимом Мюзо и вытягивают.
Постепенно отделяя надкостницу, доходят до места перерезки ребра в вертебральном отделе. Таким образом, верхние три ребра оказываются удаленными целиком.
После этого производится резекция отрезков по 6—8 см из стернальных отделов IV—VI ребер.
