Тотальная торакопластика. Техника одномоментной тотальной торакомиопластики
Тотальная торакопластика — вмешательство, при котором резецируется 10 или 11 ребер при обязательной резекции I ребра.
При тотальном поражении легкого, когда необходимо применить тотальную торакопластику, операцией выбора является торакопластика по Зауербруху как наиболее отвечающая принципам коллапсотерапии. Приведем детальное описание этой операции.
Больной лежит на здоровом боку со слегка приподнятой верхней частью туловища, причем голова наклонена к здоровому плечу. Под здоровый бок подкладывают плотный валик, чем достигается выпячивание противоположной стороны и расширение межреберных промежутков. Рука на пораженной стороне максимально оттягивается вниз, что способствует хорошему отведению лопатки. Для того чтобы рука все время была хорошо отведена, больной держится за полотенце или бинт- привязанный к ножке стола.
Разрез начинается на уровне I грудного позвонка и идет книзу вдоль позвоночника, отступя на 3—4 поперечных пальца от остистых отростков позвонков. На уровне IX ребра разрез заворачивает и идет вперед и вниз до задней или средней подмышечной линии. Рассекаются все мягкие ткани до ребер, после чего кожно-мышечные края раны большими крючками растягивают в обе стороны, чем достигается широкое обнажение ребер. Лопатку вместе с мышцами отделяют от грудной стенки; один из помощников подводит под нее широкий крючок и поднимает вверх, после чего грудная клетка обнажается на очень большом протяжении. Кровотечение, которое может быть иногда довольно значительным, тщательно останавливается. Когда кровотечение остановлено и сосуды перевязаны, приступают к отделению надкостницы от ребер. С наружной и боковых поверхностей надкостницу отделяют прямым распатором.
Для отделения надкостницы с внутренней поверхности ребер лучшим инструментом является распатор Дуаена, которым проходят под ребро между ним и надкостницей и движениями вперед и назад отделяют надкостницу на любом протяжении. После этого резецируют ребро и приступают к отделению надкостницы вышележащего ребра. Необходимо резецировать ребра у самых поперечных отростков позвонков. Из разных ребер резецируют отрезки различной величины: из XI ребра—размером в 7—8 см, из X — в 10—12 см, из IX — в 12—14 см. Наибольшей величины отрезки удаляют из VIII, VII, VI и V ребер (15—16 см), а затем, начиная с IV ребра, резецируемые отрезки соответственно уменьшаются. Особые трудности представляет удаление I ребра из-за его глубокого положения и близости крупных сосудов и нервов (подключичные артерия и вена и плечевое сплетение).
Чтобы не ранить эти важные образования, необходимо создать хороший доступ к I ребру. Это достигается рассечением трапециевидной мышцы, функция которой от этого не страдает, и широким раздвиганием раны крючками. Отделять надкостницу от I ребра следует с большой осторожностью. Операционная рана должна быть хорошо освещена, чтобы не работать вслепую. Наибольшие трудности представляет отделение надкостницы в грудинной части I ребра, так как здесь приходится оперировать в непосредственной близости к большим сосудам. Для резекции I ребра необходимо пользоваться специальным инструментарием, который очень облегчает эту наиболее трудную часть операции, а именно: длинными распаторами, ножницами Зауербруха и Томсена, кусачками Зауербруха и специальным распатором для I ребра. Зауербрух рекомендует удалять из I ребра небольшой отрезок в 4—5 см. На основании личного опыта мы пришли к заключению, что для радикальности операции I ребро во всех случаях следует удалять полностью. Особое значение это имеет при больших и медиально расположенных кавернах.
Только в тех случаях, когда I ребро расположено слишком глубоко, что наблюдается главным образом при старых цирротических процессах, ведущих к большому западению грудной клетки, можно ограничиться резекцией отрезка ребра в 4—5 см.
По мере резекции ребер обнаженные ткани следует покрывать салфеткой, слегка придавливая легкое, так как оно начинает совершать резко выраженные парадоксальные движения, вследствие чего создаются благоприятные условия для аспирации.
По окончании операции кусачками Зауербруха скусывают остатки ребер у позвоночника, по возможности на уровне поперечных отростков, так как это имеет большое значение для хорошего западения. После этого следует еще раз проверить, хорошо ли остановлено кровотечение, и затем приступить к зашиванию раны.
