Торакопластика при системном туберкулезе. Возраст пациента для торакопластике
При далеко зашедшем туберкулезе, когда имеются уже явления генерализации процесса, выражающиеся в туберкулезном поражении кишечника, почек, брюшины, костной системы, торакопластика является не только бесполезным вмешательством, но может даже ухудшить положение больного. При поражении туберкулезом одной почки без выраженных явлений со стороны мочевого пузыря и общем хорошем состоянии больного может быть поставлен вопрос о торакопластике после произведенной нефрэктомии.
Туберкулез гортани, за исключением тяжелых случаев с большими разрушениями и явлениями дисфагии, не является противопоказанием к торакопластике. Наоборот, многочисленные наблюдения, в том числе и наши собственные, показывают, что в целом ряде случаев в течении процесса наступает значительное улучшение. Повидимому, это объясняется, с одной стороны, улучшением общего состояния больного после торакопластики, повышением сопротивляемости организма, а с другой стороны — тем, что после успешной торакопластики количество мокроты значительно уменьшается или же она совсем исчезает и, следовательно, устраняется один из главных моментов постоянного раздражения и инфицирования гортани.
Что касается других органов и систем, то торакопластика противопоказана при выраженных заболеваниях кроветворных органов, диабете, бронхиальной астме, выраженном базедовизме.
Из заболеваний нервной системы безусловным противопоказанием к торакопластике является эпилепсия. Очень осторожно следует подходить к торакопластике при наличии выраженной повышенной нервной возбудимости. Нам пришлось наблюдать случай, когда после первого этапа торакопластики у больного развился тяжелый психоз с приступами буйства.
Большое значение при применении торакопластики имеет возраст больного. Общепризнано, что наилучшие результаты торакопластика дает в возрасте 20—35 лет. Однако это вмешательство применяется нередко и в более раннем, и в более позднем возрасте. Мы с успехом применяли торакопластику у детей 8—9 лет и у больных старше 45 лет. Конечно, в таких случаях большое значение имеет общее состояние больного и особенно состояние сердечной мышцы. Но вообще, как правило, к производству торакопластики в возрасте старше 45 лет следует относиться с большой осторожностью.
Когда больной всесторонне обследован и противопоказаний к применению торакопластики не имеется, дальнейшая задача заключается в правильном выборе вмешательства. Прежде всего необходимо определить размеры операции. При ограниченных поражениях совершенно нет необходимости производить тотальную торакопластику, как это рекомендует Зауербрух. Мы всегда должны стремиться к тому, чтобы по возможности щадить непораженные участки легких. Размеры вмешательства определяются -размерами поражения. Если имеется поражение всего легкого, то, конечно, целесообразнее всего производить тотальную торакопластику. При ограниченных поражениях размеры вмешательства определяются по проекции пораженного участка на рентгеновском снимке на задние отрезки ребер. Определяется местоположение каверны соответственно задним отрезкам ребер.
При производстве торакопластики следует резецировать одно-дза ребра, лежащие ниже каверны. Например, если нижняя стенка каверны находится на уровне IV ребра, то следует резецировать не меньше 5 ребер. Выбор метода торакопластики зависит от локализации каверны: если каверна расположена кзади, следует делать верхне-заднюю торакопластику, а при переднем расположении каверны — передне-заднюю торакопластику с полным удалением трех верхних ребер. При гигантских и медиально расположенных кавернах, помимо последнего вмешательства, показано удаление поперечных отростков позвонков в зоне расположения каверны.
Из всего сказанного необходимо сделать вывод, что каждый больной, подвергающийся торакопластике, должен быть тщательно и всесторонне обследован. При рентгенологическом исследовании ни в коем случае не следует ограничиваться одной рентгеноскопией, ибо она никогда не может дать таких деталей, как правильно сделанный рентгеновский снимок. Одного дорзо-вентрального снимка для точного определения локализации каверны недостаточно: необходим также боковой снимок.
