Здесь требуется только сугубая осторожность в соблюдении асептики. Эта манипуляция должна проводиться в операционной как самая асептичная. В одном случае, когда мы, повидимому, не столь тщательно соблюдали правила асептики, наступило нагноение в плевральной полости, что потребовало в последующем введения дренажа.
Стремясь сохранить в плевральной полости нужное количество жидкости, все внимание необходимо направить на сохранение ее в асептичном состоянии, предупредить ее нагноение. Для этого мы систематически прибегаем к пункциям плевры с введением больших доз пенициллина, а в последнее время и стрептомицина.
Быстрое нарастание количества жидкости в оставшейся плевральной полости нередко является первым признаком начинающейся инфекции, несмотря на отрицательные данные бактериологического исследования, и заставляет хирурга принять самые энергичные меры профилактического и лечебного характера, чтобы не допустить развития эмпиемы.
Сказанное о заполнении «мертвого пространства» после пневмэктомии лишь частично относится к лобэктомии, так как заполнение «мертвого пространства» при этой операции происходит легче и быстрее, главным образом за счет расправления и растяжения оставшейся доли и поднятия диафрагмы и в меньшей степени за счет западения реберных промежутков, утолщения плевры и организации плазмы.
Вторичная торакопластика
При наличии большой полости после удаления всего легкого возникает вопрос: не надо ли заполнять ее с помощью торакопластики, ибо если для ее заполнения средостение резко сместится в больную сторону, не вызовет ли это тяжелых нарушений со стороны органов средостения и оставшегося легкого.
В настоящее время большинство хирургов считает, что вторичная торакопластика после пневмэктомии вредна, особенно в первое время после операции.
В связи с тем, что медиастинальная плевра довольно тонка, при торакопластике легко могут возникать колебания средостения от всякого напряжения, кашля и т. д., что сразу же отрицательно скажется на сердечно-дыхательной функции. Наличие плотного упора в виде грудной стенки предохраняет от такого колебания, а последующая облитерация плеврального пространства фиксирует его еще больше и также предохраняет от всяких колебаний.
Практика показала, что для заполнения плеврального пространства торакопластики не требуется и что (особенно у молодых людей) эта полость выполняется быстро и хорошо даже без заметной деформации. Торакопластика может потребоваться только при развитии эмпиемы оставшейся плевральной полости. Но даже и при эмпиеме плевры, прежде чем приступить к торакопластике, надо испытать другие, более консервативные методы лечения.
В одном случае инфицирования плевральной полости после пневмэктомии при раке легкого мы добились излечения, настойчиво применяя внутриплевральные пункции с откачиванием гноя и введением в полость пенициллина.
Однако в тех случаях, когда эмпиема остаточной плевральной полости не поддается консервативным методам лечения, особенно при наличии бронхиального свища, торакопластика может дать полное излечение.
Надо иметь в виду, что производить торакопластику, пока больной еще не вполне оправился от операции удаления легкого, нецелесообразно. С другой стороны, длительное выжидание в течение многих месяцев и лет также нельзя признать правильным, так как длительный нагноительный процесс приводит к тяжелым изменениям в паренхиматозных органах и к значительным деформациям ребер и утолщению плевры, что делает последующую операцию торакопластики очень травматичной.
Несомненно, что нагноившаяся плевральная полость, если на-гноительный процесс не удалось ликвидировать с помощью антибиотиков в первое время, в последующем облитерироваться не сможет, даже без наличия бронхиального свища, поэтому такая полость подлежит оперативному закрытию.
Для закрытия плевральной полости мы несколько раз применили частичную торакопластику с мышечной пластикой.
Проведенные в нашей клинике С. П. Ивановым исследования, посвященные вопросу кровоснабжения мышц грудной клетки с с точки зрения мышечной пластики, показали, что при пересаживании мышечного лоскута на ножке решающее значение имеет знание места основного кровоснабжения этой мышцы. С учетом указанных факторов произведенные нами операции пластического заполнения остаточных плевральных полостей и закрытия бронхиальных свищей прошли все с хорошим результатом. Мышечные лоскуты во всех случаях прижили очень хорошо.
