Торакопластика по Вильмсу. Показания к торакопластике
В 1911г. Вильмс предложил свой метод торакопластики, которую он назвал столбовидной резекцией ребер. Операция эта заключается в том, что из паравертебрального прямого разреза иссекаются небольшие отрезки (4 — 5 см) из 7—8 верхних ребер. Через 2 — 3 недели из переднего парастернального разреза производится пересечение хрящей тех же ребер. В результате операции мобилизованный участок грудной клетки опускается вниз и западает.
В некоторых случаях благоприятные результаты получались уже после первого этапа торакопластики, ввиду чего отпадала необходимость в ее продолжении. Как видно из этого краткого описания, операция отличалась очень малыми размерами, и ее, конечно, нельзя назвать тотальной торакопластикой; она больше напоминает применяемую ныне задне-верхнюю торакопластику.
В дальнейшем Вильмс стал расширять свою торакопластику, распространяя ее на нижние ребра и резецируя отрезки ребер больших размеров, так что в конце концов не оставалось почти никакой разницы между его методом и методом Зауербруха. Насколько нам известно, эта операция широкого распространения не получила и в настоящее время ее никто не применяет.
Операция Зауербруха до настоящего времени остается наиболее распространенным методом тотальной торакопластики и считается основой всех торакопластических операций. Все остальные модификации различных авторов представляют собой или дополнение к этой операции или некоторое видоизменение ее, иногда ограничивающееся лишь направлением разреза.
Показания к торакопластике
Правильная постановка показаний к торакопластике является одним из самых главных условий успеха операции. Торакопластика, произведенная по неправильным показаниям, вместо пользы может принести больному тяжелый и даже непоправимый вред. В подавляющем большинстве случаев ухудшение после торакопластики или тяжелые легочные осложнения в послеоперационном периоде обусловливаются неправильно поставленными показаниями к операции.
Принимая во внимание, что торакопластика представляет собой вмешательство тяжелое, а главное, необратимое, последствия которого изменить нельзя, необходимо в каждом отдельном случае всесторонне изучить больного и тщательно продумать показания. Если имеются хотя бы небольшие сомнения в отношении характера процесса, общего состояния больного и состояния сердечно-сосудистой системы, то лучше несколько отсрочить операцию, чтобы продолжить наблюдение над больным. Многолетний опыт в области хирургического лечения туберкулеза легких убеждает нас в том, что только при таком осторожном подходе к показаниям и тщательном изучении больного возможны наилучшие результаты и наименьшее количество осложнений.
При постановке показаний к торакопластике необходимо принимать во внимание:
1) характер процесса на той стороне, где предполагается торакопластика,
2) состояние второго легкого,
3) состояние сердца и общее состояние больного.
Что касается характера процесса, то торакопластике могут подвергаться только те больные, у которых имеется спокойно протекающии кавернозный процесс с явно выраженной наклонностью к фиброзу при наличии облитерированной плевральной полости, когда дальнейшее сморщивание легкого задерживается неподатливой грудной стенкой. Уменьшая путем торакопластики объем соответствующей половины грудной клетки, мы создаем благоприятные условия для спадения каверн и дальнейшего рубцевания. Принимая во внимание характер течения туберкулезного процесса, выражающийся в чередовании вспышки и интервала, т. е. свободного от вспышки периода, необходимо точно выяснить, не находится ли данный процесс в фазе вспышки.
Наличие инфильтративных изменений в легочной ткани, окружающей каверну, или свежих очагов с не закончившейся еще экссудативной фазой в каких-либо участках легкого заставляет очень осторожно подходить к вопросу о торакопластике. В таких случаях от торакопластики следует хотя бы временно воздержаться, ибо эти свежие очаги могут служить источником развития тяжелых туберкулезных пневмоний в послеоперационном периоде. Таких больных необходимо подготовить к торакопластике, лучше всего путем длительного пребывания в санаторных условиях.
