Пример запущенной бронхэктатической болезни. Тактика лечения при бронхоэктазах
Больная П., 28 лет, поступила в клинику 5/XI 1997 г. с жалобами на кашель с обильной зловонной мокротой, до 400—500 мл за сутки, одышку, частые подъемы температуры и за последние месяцы — кровохаркание. Больной себя считает 11 лет. После перенесенного гриппа остался упорный кашель с мокротой. В марте 1946 г. появилась мокрота с неприятным запахом и подъемы температуры. Мокроты стало отходить очень много, особенно по утрам, «полным ртом», как говорит больная. Она совершенно не могла наклониться или лечь на здоровый бок. Ее буквально «заливало» мокротой.
При рентгеноскопии грудной клетки отмечено интенсивное затемнение всего левого легочного поля со смещением средостения целиком в левую половину грудной клетки.
Она лечилась амбулаторно, состояла на учете в туберкулезном диспансере, но туберкулеза у больной не находили.
Объективно — среднего роста, удовлетворительного питания. Небольшая асимметрия грудной клетки. Левая половина несколько опущена. Резко выраженные «барабанные пальцы» на руках и ногах.
Сердце: правая граница на 1,5 см влево от левого края грудины; левая — по средне-аксиллярной линии. Тоны сердца глухие. Пульс 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Проба Штанге 15 секунд. В легких справа: перкуторно — ясный, почти коробочный звук; аускультативно — дыхание грубое, жесткое, много рассеянных сухих хрипов. Слева: перкуторно выслушивается притупление на всем протяжении; аускультативно — всюду влажные, мелкопузырчатые хрипы. Дыхание с амфорическим оттенком.
Бронхография выявила крупные мешетчатые бронхэктазий на всем протяжении левого легкого.
Решено удалить все левое легкое, если же это из-за спаек технически окажется невозможным или слишком рискованным, ограничиться перевязкой левой легочной артерии, что и было осуществлено.
25/XII — операция под интратрахеальным эфир-кислородным наркозом. Был сделан передне-боковой волнообразный разрез. Легкое плотно припаяно к париетальной и особенно к медиастинальной плевре на всем протяжении.
С большим трудом удалось подойти к дуге аорты и, ориентируясь на нее и на прощупываемый левый бронх, тупо, указательным пальцем, обойти левую легочную артерию и наложить на нее 2 шелковых лигатуры интрамедиастинально. Кровяное давление в этот момент упало до 85 мм и после паузы и принятых мер вновь медленно поднялось до 115 мм Hg. Попытки отделить легкое от медиастинальной и париетальной плевры и от диафрагмы вновь вызвали падение кровяного давления, которое держалось стойко, несмотря на длительную паузу и проведение ряда противошоковых мер.
Дальнейшие попытки удалить легкое в один этап признаны слишком опасными, поэтому операцию ограничили перевязкой легочной артерии.
В плевральную полость через девятое межреберье вставлена дренажная трубка для подводного дренажа. Рана грудной клетки ушита послойно до герметичности.
Послеоперационное течение гладкое. Пульс в первые дни 120, на 3-й день — 110, на 6-й день — 95 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Дыхание 30 в минуту.
Дренаж извлечен на 3-й день. На 4-й день больной разрешено ходить.
Запах мокроты, бывший до операции очень резким, уже на 2-й день исчез полностью; количество мокроты уменьшилось до 100 мл за сутки. Постураль-ный дренаж и положение на здоровом боку не вызывают кашля и «заливания» мокротой, как было до операции, когда постуральный дренаж вызывал откашливание до 500 мл зловонной мокроты за короткий промежуток времени.
При рентгенологическом исследовании отмечено гомогенное и интенсивное затемнение всей левой половины грудной клетки. Полное смещение средостения влево.
Количество мокроты продолжало уменьшаться и через месяц достигло уже 50 мл за сутки.
Однако при детальном бронхографическом исследовании другого «здорового» легкого у больной выявлены небольшие бронхэктазии, так что полного исчезновения мокроты ожидать было трудно.
Общее состояние больной улучшалось, она свободно могла спать как на больном, так и на здоровом боку.
Через 2 месяца после операции больная выписалась из клиники в удовлетворительном состоянии. Спустя 5 лет больная чувствует себя удовлетворительно. Делает всю домашнюю работу. Кашель небольшой, одышка значительно меньше, чем до операции. Изнуряющих подъемов температуры нет.
Ясно, что нет четкой линии, разделяющей эти группы. Они соединяются рядом переходных форм. Однако разделение на группы очень удобно для решения вопроса о методах лечения того или иного больного. Б. Э. Линберг, например, сомневается в необходимости лобэктомии у больных I группы, если болезнь не усиливается в результате повторных пневмоний, которые, обостряя заболевание и вызывая дополнительное разрушение бронхиального дерева, переводят больного во II группу.
