Пример ограниченного медиастино-плеврита. Острый медиастинит при повреждении пищевода
В редких случаях могут иметь место ограниченные формы медиастино-плеврита, примером которых является следующая история болезни.
Больная В., 49 лет, в августе 1991 г. отметила боль и затруднение при прохождении плотной пищи по пищеводу. Рентгенологически был установлен рак нижней трети пищевода и кардинального отдела желудка. 4/II 1992 г. трансторакальным путем была произведена резекция нижней трети пищевода и кардии с наложением эзофагогастроанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений, проходимость анастомоза была хорошей, больная могла принимать все виды пищи. Через месяц после операции выписана в удовлетворительном состоянии.
Через 6 месяцев после операции появились тупые боли за грудиной, отдающие в спину и усиливающиеся после приема пищи, а также одышка, общая слабость; больная начала худеть. В течение года она не обращалась за медицинской помощью, хотя все явления постепенно нарастали.
Поступила повторно в клинику только через 18 месяцев после операции в крайне тяжелом состоянии: с одышкой, цианозом, техикардией и высокой температурой (39,4°). Ввиду сильных болей за грудиной больная могла принимать только жидкую пищу.
При рентгеноскопии обнаружено следующее. Жидкий барий проходит широкой струей в желудок, расположенный в левой плевральной полости. Часть бария через узкий ход заполняет большую полость, расположенную справа и несколько ниже бифуркации. В боковых положениях эта полость проецируется в заднем средостении. От предложенной операции торакотомии больная категорически отказалась.
Состояние быстро ухудшалось, одышка, цианоз губ и рук нарастали, пульс участился до 120 ударов в минуту, стал нитевидным, появилась субиктеричность склер. На следующий день после поступления больная умерла при явлениях сердечно-сосудистой слабости.
На аутопсии в сердечной сумке обнаружено 300 мл зеленовато-красного гноя. Легкие отечные, без очаговых изменений. Анастомоз между пищеводом и желудком пропускает один палец. На его стенке кзади имеется небольшой круглый свищ с ровными стенками, пропускающий тонкий зонд. В заднем средостении, соответственно свищу, значительной величины полость с плотными, грязно-зеленоватыми стенками, наполненная гноем и бариевой массой. Свищ открывается непосредственно в эту полость. Рецидива рака не обнаружено.
Нет сомнения, что в данном случае своевременное обращение больной за хирургической помощью могло бы спасти ей жизнь, тем более что рецидива опухоли не было найдено, а гнойный очаг в средостении был надежно отграничен.
Своеобразную картину острого медиастинита представляют медиастиниты при травме пищевода инородными телами, а также при повреждении его во время эзофагоскопии. Е. Н. Попов (1956) собрал 143 случая острого медиастинита такого рода, наблюдавшихся в Институте скорой помощи имени Склифосовского с 1938 по 1953 г.
Медиастиниты этого вида отличаются тяжелым течением, поражением органов дыхания (42,6%), тяжелыми общими симптомами и другими признаками гнойного медиастинита, о которых говорилось выше. По данным Е. Н. Попова, из 101 больного, оперированного в Институте скорой помощи имени Склифосовского умерло 57, а из общего числа 143 больных медиастинитом умерло 93 (67%).
Мы наблюдали 9 больных, у которых после эзофагоскопии развился медиастинит. Из них один больной лечился консервативно (летальный исход), 2 — пункциями средостения и введением в него больших количеств раствора пенициллина со стрептомицином (оба выздоровели) и у 6 была произведена медиастинотомия (4 выздоровели и 2 умерли).
