Перкуссия при медиастините. Пример острого медиастинита
Перкуссия в первые часы развития переднего медиастинита ничего не дает. Затем в процессе инфильтрации средостения гноем и отечной жидкостью можно констатировать в области грудины участки притупления в виде конуса, воронки, чаши и т. д. Аналогичны данные перкуссии при заднем медиастините, при котором изредка можно зарегистрировать ограниченное притупление в межлопаточном пространстве [Кораньи (Korhany)]. Эти признаки определяются довольно редко и поэтому не используются в клинике медиастинита.
Больные с локализацией процесса воспаления в нижних отделах средостения часто жалуются на боли под мечевидным отростком, где при глубокой пальпации отмечается сильная болезненность, а также симптомы раздражения брюшины. У 2 наших больных главным симптомом медиастинита была мучительная икота, зависевшая, по-видимому, от раздражения диафрагмальных нервов.
Для иллюстрации клинического течения переднего медиастинита, возникшего после минного ранения грудины и клетчатки средостения, приведем следующую историю болезни.
Больной Ф., 22 лет, поступил в госпиталь 24/Ш 1992 г. с диагнозом осколочного ранения грудной клетки. Состояние больного тяжелое, отмечается одышка, небольшой цианоз, отечность лица и шеи. Ранен осколками мины 23/11, потерял сознание на несколько минут, наблюдалось небольшое кровохарканье.
При поступлении пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения, артериальное давление 90/60 мм ртутного столба, температура 40,2°. В области рукоятки грудины имеется глубокая рана, выполненная черными сгустками, осколками костей, частицами одежды.
Под местной анестезией произведено иссечение раны мягких тканей и обработка костной раны, которая засыпана порошком белого стрептоцида. Ранение крупных сосудов, гемоторакс не обнаружены. Перелито 500 мл крови.
На следующие сутки температура остается высокой (39,5°), пульс частый (116 ударов в минуту), артериальное давление 100/70 мм, лейкоцитов 16 000, сдвиг лейкоцитарной формулы. Больной возбужден, заговаривается, цианоз остается, появилась эмфизема надключичных пространств и шеи. При рентгеноскопии затемнений в грудной полости не обнаружено.
При перевязке отмечается некроз грудины и средостения. Гноя мало, рана широко зияет, сухая, с гнилостным запахом. Некротические участки грудины удалены, рана дренирована, перелито 250 мл крови. К вечеру на 3-й сутки больной потерял сознание и умер при явлениях нарастающей сердечной слабости и интоксикации.
На вскрытии установлен гнилостно-некротический передний медиастинит с переходом инфекции на перикард.
Необходимо подчеркнуть, что отмеченный у этого раненого переход инфекции с переднего средостения на перикард и развивающийся при этом острый медиастино-перикардит встречаются довольно часто (6 наших наблюдений). Развивающийся в данном случае перикардит затушевывает симптомы медиастинита или дополняет их тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.
У других больных при нижних медиастинитах имеет место картина раздражения диафрагмы и брюшины.