Частота медиастинита. Пути проникновения инфекции в средостение
Для выявления частоты медиастинита на материале аутопсий нами изучены истории болезни умерших от этого заболевания во всех отделениях 2-й Московской городской клинической больницы за 1946— 1955 гг. При этом оказалось, что из 4946 вскрытий, произведенных в эти годы, острый гнойный медиастинит был обнаружен в 45 случаях (0,88%). Из этих больных мужчин было 24, женщин — 21. Возраст больных в среднем колебался от 40 до 60 лет.
Таким образом, чаще всего встречаются медиастиниты операционного происхождения, особенно при резекции пищевода по поводу рака (расхождение пищеводных швов). В подавляющем большинстве случаев имелось прямое попадание в клетчатку средостения бактериальной флоры пищевода, в единичных случаях зарегистрирован лимфогенный путь и ни в одном случае не было отмечено гематогенного проникновения инфекции. Во всех случаях медиастиниты были вторичными.
По данным А. Я. Иванова (1956), собравшего истории болезни и материалы вскрытий при медиастинитах (свыше 200 наблюдений), первичный медиастинит встречается в 7%, вторичный — в 92,3% случаев (0,7% медиастинитов неизвестного характера). Переход инфекции с соседних органов и тканей отмечен у 56,8%, метастатическая инфекция — у 35,5% больных.
Патологоанатомически различают разлитое воспаление — флегмону средостения и отграниченный воспалительный процесс — абсцесс средостения. По локализации можно выделить общий медиастинит, охватывающий все средостение, а также передний и задний медиастинит, в зависимости от того, в каком отделе средостения локализуется воспалительный очаг. Как показывают наблюдения, локализация воспалительного очага в средостении во многом зависит от первичного заболевания. Если медиастинит развивается в результате проникновения инфекции из пищевода, то он распространяется преимущественно в заднем средостении.
Инфекция из легкого чаще переходит на переднее средостение. И. Е. Мацуев (1953), М. С. Лисицин (1919) считают, что передний медиастинит встречается чаще, чем задний.
Существует мнение, что обильная жиром и сосудами рыхлая клетчатка средостения, находясь в непрерывном движении благодаря подвижности сердца, легких, диафрагмы и пищевода, является прекрасной почвой для молниеносного распространения инфекции. С другой стороны, некоторые авторы (А. Г. Савиных, 1942; И. Е. Мацуев, 1953) признают за клетчаткой средостения большую устойчивость по отношению к инфекции, чем они объясняют развитие хронических медиастинитов и ограничение очагов инфекции в виде абсцессов средостения.
Наши наблюдения подтверждают быстрое и злокачественное распространение гнойной инфекции в средостении, о чем будет сказано ниже.
В целях изучения патогенеза медиастинита и путей распространения инфекции при нем в нашей клинике была выполнена экспериментальная работа [Файер, Ней, Рац и Эндеш (Feuer, Nay, Ratz, Endesch, 1951)]. Опыты на животных (собаки, морские свинки) показали, что инфекция, возникшая в клетчатке шеи, распространяется по ходу крупных сосудов и блуждающих нервов и затем локализуется вокруг пищевода и трахеи в трахеоэзофагальном углу.
При этом часто, помимо медиастинита, развивается перикардит и интерстициальная пневмония, резко ухудшающие патогенез основного заболевания. Важно было выяснить, что введение комплекса вирулентных бактерий, как В. coli, B. prodigiosus, Staphylococcus aureus, В. pyocyaneus, приводит к развитию медиастинита, но наиболее активным в развитии медиастинита является В. pyocyaneus.
