Анастомоз при остром дивертикулите. Необходим ли анастомоз при остром дивертикулите?
Следует ли соединять концы кишки между собой или предпочесть операцию Хартманна с концевой сигмостомой? У большинства пациентов оправдан астомоз, но некоторые факторы здесь заслуживают внимания.
Местный перитонит или даже абсцесс определенно не являются противопоказанием для наложения анастомоза, как и генерализованный перитонит сам по себе, однако последняя ситуация требует специального рассмотрения.
Как гнойный, так и каловый перитонит означают большую беду для пациента, что отражено в шкале APACHE II; ситуация чревата высоким риском летального исхода. Операционная травма вносит свой вклад в послеоперационные SIRS и полиорганную недостаточность.
Большинство пациентов с генерализованным перитонитом вследствие перфоративного дивертикулита имеют дефекты иммунной системы, не позволяющие отграничить процесс. Это типично для больных хроническими обструктивными легочными заболеваниями или хроническим артритом, которые получают противовоспалительные средства или стероиды в течение многих лет.
Иногда они получают химиотерапию или находятся в ближайшем периоде после больших операций, таких как, аортокоронарное шунтирование
Больные без иммунных дефектов, по нашему мнению, способны к отграничению воспалительного процесса и редко страдают неотграниченным перитонитом. Пациенты с распространенным перитонитом заведомо предрасположены к несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде.
Следовательно, у подобных пациентов мы выбираем операцию Хартманна — сигмоидэктомию, концевую колостомию и закрытие прямокишечной культи наглухо. По нашему мнению, хирурги уделяют мало внимания последствиям операционной травмы, утяжеляющим состояние пациентов с острым воспалением. Иногда эти хирурги относят неблагоприятное течение у некоторых больных с дивертику-литом и перитонитом за счет остаточной инфекции вместо того, чтобы учитывать операционную травму и послеоперационный SIRS. Если тяжелобольной выбрасывается из окна (неосознанно, конечно) и хирург обвиняет во всем последующее течение болезни, мы бы сочли это недопониманием ситуации. Высота, с которой падает пациент, эквивалентна операционной травме: чем дольше длится операция, больше разделяются ткани и больше кровопотеря, тем тяжелее операционная травма. Все это выражается в современной концепции контроля за повреждениями; хирургу необходимо четко понимать, когда достаточно значит достаточно. Если такое понимание есть, можно заранее предвидеть вариант течения, при котором анастомоз окажется неподходящим.
