У меньшей части больных с дивертикулитом симптомы локального и системного воспаления останутся или уменьшатся через пару дней. Именно сейчас вы должны рассмотреть вероятность развития осложненных форм заболевания, в частности, назначить абдоминальную КТ, чтобы лучше разобраться с патологической анатомией. Амброзетти в Женеве разработал критерии определения степени тяжести острого дивертикулита по данным КТ, в соответствиии с их клинической значимостью:
• Легкий приступ — утолщение кишечной стенки более чем на 5 мм с признаками воспаления околокишечной жировой клетчатки.
• Тяжелый приступ — то же + абсцесс, наличие газа вне просвета кишки или вытекание контрастного препарата.
Около половины больных, у которых данные КТ расцениваются как «тяжелый приступ», требуют операции при госпитализации или вскоре после нее. Более существенно, что у другой половины больных не требуется операция на основе КТ-находок, оцениваемых в сравнении с клинической картиной.
Назначать ли рутинную КТ всем пациентам с подозрением на острый диертикулит? Такой путь наверняка будет ненужной «тяжелой артиллерией», так как большинство больных вполне поддаются консервативному лечению. К тому же при легком дивертикулите данные КТ нередко являются негативными.
Лечение осложненного дивертикулита
Небольшое число пациентов поступают с диффузным перитонитом, с наличием (или без него) свободного газа на обзорной рентгенограмме брюшной полости. В этом случае КТ просто приведет к потере времени, которое лучше использовать для подготовки больного в БИН к операции.
Сказанное особенно справедливо для больных, которые поступают с распространенным перитонитом и SIRS, выражающимся в тахикардии, тахипноэ, гиповолемии, гипоксии или ацидозе. КТ-симптомы «тяжелого приступа» (т.е. газ вне просвета кишки, утечка контрастного вещества или абсцесс) при отсутствии в течение нескольких дней эффекта от антибактериальной терапии тем не менее не являются показанием к немедленной операции. При отсутствии нарастания перитонеальных симптомов и ухудшения общего состояния можно надеяться на дальнейший эффект консервативного лечения, так как даже небольшие околокишечные абсцессы (<5 см) обычно разрешаются без операции (видимо, за счет обратного спонтанного дренирования в кишку). В этих случаях мы бы советовали продолжить консервативное лечение.
Большие околокишечные абсцессы (>5 см) должны быть дренированы; лучше это делать путем перкутанного дренирования под КТ-контролем. После успешного дренирования может быть рекомендована «полуплановая» резекция сигмовидной кишки. Мы, однако, не знаем, абсолютно ли она необходима — количество больных, у которых более не возникнет приступов острого дивертикулита, неизвестно.