Обследование детей в дневном стационаре. Оперирование детей в дневном стационаре
Для успешной работы дневного стационара необходима отлаженная система сбора информации. До поступления в стационар родителям на руки следует выдать понятно написанные памятки, содержащие информацию о том, как сдавать анализы и за сколько часов перед операцией прекратить кормление. Анамнез можно собрать во время обследования ребенка в предоперационной поликлинике, по телефону или непосредственно в день операции.
Анкеты помогают в отборе больных для дневного стационара. Все большее распространение получают так называемые предоперационные поликлиники, в которых основную работу выполняют медицинские сестры, но также участвуют хирурги, анестезиологи и специалисты по игровой терапии. С появлением таких поликлиник родители больше удовлетворены лечением и вместе с детьми меньше волнуются перед операцией; снизилась частота поздних отмен операций. Показано, что предоперационные поликлиники способствуют более выгодному использованию времени и ресурсов. В день операции ребенок с родителями повторно осматривается хирургической и анестезиологической бригадой.
Очень важно доступно объяснить ребенку, как будут проходить операция и анестезия. В этом могут помочь игровая терапия, просмотр видеофильмов и буклетов и живое обсуждение предстоящей операции.
Большинство детей не нуждаются в специальном предоперационном обследовании. Доказано, что при риске I—II степени по шкале Американского общества анестезиологов нет необходимости определять уровень гемоглобина в крови. Этот анализ показан только детям с отягощенным анамнезом (анемия, заболевания крови и т. д.). При подозрении на серповидноклеточную анемию необходимо провести экспресс-тест на гемоглобин S. В целом, объем обследования зависит от состояния ребенка.
Премедикация не противопоказана, но зачастую без нее можно обойтись. Целесообразность премедикации для каждого ребенка рассматривается индивидуально. Если ребенка нужно успокоить, назначают мидазолам, 0,5 мг/кг внутрь, — он хорошо переносится и не замедляет пробуждение. Детям младшего возраста может потребоваться атропин, 20 мкг/кг внутрь, особенно если планируется операция на верхних дыхательных путях. Противорвотные и анальгетики часто назначают детям старшего возраста, а также перед офтальмологическими и стоматологическими вмешательствами. Перед в/в вводной анестезией на место пункции наносят лидокаин/прилокаин в виде крема или тетракаин в виде геля.
Обычно родителям рекомендуют присутствовать во время вводной анестезии. Часто ребенок сам выбирает способ вводной анестезии — в/в или ингаляционный. В/в вводная анестезия проводится тиопенталом или пропофолом. В последнее время широкое распространение получил пропофол, особенно у детей старшего возраста. Для тиопентала натрия доказано, что он не увеличивает время пребывания в стационаре. Если планируется быстрая установка ларингеальной маски, используют большие дозы пропофола — 4—5 мг/кг. Когда пропофол вводят в малых дозах, для постановки ларингеальной маски необходимо углубить анестезию ингаляционными анестетиками.
Чаще всего для вводной анестезии у детей используют севофлуран. Он обладает быстрым началом действия и хорошо переносится. Побочные эффекты при вводной анестезии севофлураном сходны с аналогичными эффектами галотана. После ингаляционной вводной анестезии всегда устанавливают венозный катетер. В условиях дневного стационара широко применяют ларингеальную маску, но интубация трахеи не противопоказана. Анестезию обычно поддерживают изофлураном в сочетании с закисью азота и кислородом. По мере необходимости вводят наркотические анальгетики, но не стоит забывать, что при повторных введениях они увеличивают частоту тошноты и рвоты после операции, а также замедляют пробуждение. Из наркотических анальгетиков применяют фентанил и морфин в/в, а также кодеин в/м или ректально.
Для успешной работы дневного стационара необходимо наладить хорошее послеоперационное обезболивание. По возможности общую анестезию сочетают с местной анестезией (например, проводниковой или инфильтрационной). Качество обезболивания повышается с добавлением парацетамола и НПВС во время и после операции.
Инфузионная терапия обычно не требуется, поскольку предоперационная подготовка не предполагает длительного голодания, а операции короткие и не сопровождаются большой потерей жидкости. Инфузионная терапия показана детям с повышенным риском послеоперационной тошноты и рвоты, детям, длительное время голодавшим перед операцией, а также детям младшего возраста. Показано, что периоперационная инфузионная терапия в сочетании с отказом от питья до выписки из стационара сопровождается снижением частоты послеоперационной тошноты и рвоты.
Из методик местной анестезии в дневном стационаре выполняют инфильтрационную анестезию, сакральную анестезию, блокаду подвздошно-пахового нерва, блокаду плечевого сплетения, блокаду полового члена, блокаду подглазничного нерва и блокаду большого ушного нерва. Блокада обеспечивает обезболивание на несколько часов. Добавление в качестве адъювантов наркотических анальгетиков противопоказано в дневном стационаре в связи с возможным угнетением дыхания. При сакральной анестезии иногда в качестве адъюванта используют клонидин, хотя он сам по себе обладает седативным эффектом и может вызвать преходящую артериальную гипотонию.
