P.S. В международной анатомической терминологии (ТА) этой области нет, она соответствует поднижнечелюстному треугольнику (trigonum submandibulare) области шеи.
Поднижнечелюстная область расположена между нижней челюстью и подъязычной костью и образуется подподбородочным (trigonum submentale) и поднижнечелюстным (trigonum submandibulare) треугольниками. В поднижнечелюстной области располагается поднижнечелюстная железа. Костную поддержку осуществляют нижняя челюсть и подъязычная кость.
Нижняя челюсть — место прикрепления нескольких надподъязычных мышц (mm. suprahyoidei) и всей жевательной мускулатуры. Нижняя челюсть взрослого человека в норме имеет 16 постоянных зубов и соединяется с височной костью с помощью височно-нижнечелюстного сустава (articulatio temporomandibularis).
Подъязычная кость находится на уровне С3. Она не соединяется с другими костями и подвешена с помощью связок, а также надподъязычных и подподъязычных мышц. Подъязычная кость прикреплена к щитовидному хрящу (cartilago thyroidea) посредством щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea). Поэтому мышцы подъязычной кости во время глотания и речи двигают гортань как вверх, так и вниз.
а) Мышцы. Самая поверхностная мышца поднижнечелюстной области — двубрюшная (m. digastricus) (табл. 1). Два ее брюшка (переднее и заднее) соединяются промежуточным сухожилием, прикрепленным к подъязычной кости «фасциальным блоком» (рис. 1). Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus) идет от шиловидного отростка височной кости к подъязычной кости.
Рисунок 1. Поднижнечелюстная область и ее главные мышцы.
Шилоподъязычная мышца перфорируется сухожилием двубрюшной мышцы в области подъязычной кости, в результате чего образуется «фасциальный шкив».
Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) лежит глубже переднего брюшка и выше заднего брюшка двубрюшной мышцы. Она формирует дно ротовой полости. Это листовидная мышца, идущая от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти к подъязычной кости. Лимфатические узлы и сосудисто-нервные структуры поднижнечелюстной области лежат кнаружи от подбородочно-подъязычной мышцы.
По средней линии и выше челюстно-подъязычной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти появляется подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) и прикрепляется к подъязычной кости (рис. 2). Чуть сбоку и сзади от подбородочноподъязычной находится подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), прикрепляющая подъязычную кость к основанию языка.
Рисунок 2. Главные структуры поднижнечелюстной области на полурассеченном препарате.
б) Нервы. Несколько черепных нервов и их ветвей связаны с поднижнечелюстной областью. Нижнечелюстной нерв (V3), представляющий собой часть тройничного нерва (V пара), дает два нерва к этой области.
• Первая ветвь — нерв к челюстно-подъязычной мышце (от нижнего альвеолярного нерва). Проходит вдоль челюстно-подъязычной борозды на медиальной поверхности нижней челюсти и иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
• Вторая ветвь — язычный нерв (n. lingualis). Проходит спереди и снизу от места своего образования в голове по направлению к языку. Обеспечивает общую чувствительность передних двух третей языка, слизистой оболочки дна ротовой полости и язычной десны нижней челюсти, а также содержит вкусовые и преганглионарные парасимпатические нервные волокна лицевого нерва (VII), идущие с барабанной струной (chorda tympani).
Подъязычный нерв (XII пара) (рис. 2), чтобы попасть в поднижнечелюстную область, расположен между плоскостью сонной артерии и глубокой поверхностью двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц. Он проходит между челюстно-подъязычной мышцей и подъязычно-язычной мышцей и обеспечивает моторную иннервацию всех мышц языка, за исключением небно-язычной мышцы, которая иннервируется добавочным нервом (XI пара) и идет рядом с блуждающим нервом (X пара).
Подъязычный нерв (XII пара) также несет волокна от спинального нерва С1, иннервирующие подбородочно-подъязычную мышцу.
Поднижнечелюстной узел, ганглий (рис. 3) в поднижнечелюстной области латеральнее подъязычноязычной мышцы обеспечивает вегетативную парасимпатическую иннервацию языка. Поднижнечелюстной ганглий располагается под стволом язычного нерва. Ганглий получает преганглионарные волокна от лицевого нерва (VII пара), барабанной хорды (chorda tympani) и отдает постганглионарные секреторно-двигательные нервные волокна к подъязычной и поднижнечелюстной слюнным железам.
Рисунок 3. Главные структуры поднижнечелюстной области.
в) Артерии. Артерии в поднижнечелюстной области отходят от ветвей наружной сонной артерии (см. рис. 3). Язычная артерия (a. lingualis) отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рога подъязычной кости. Она кровоснабжает язык, небную миндалину и структуры дна ротовой полости.
Лицевая артерия (a. facialis) — обычно передняя ветвь наружной сонной артерии. Она идет вперед от места своего формирования в глубину, к шилоподъязычной мышце, и отдает ветви к небной миндалине, небу и поднижнечелюстной железе. Когда лицевая артерия достигает края нижней челюсти, она отдает небольшую подбородочную ветвь (r. submentalis) и лишь затем обходит край нижней челюсти и переходит на лицо немного кпереди от жевательной мышцы (m. masseter).
г) Вены и лимфатические сосуды. Большинство крупных артерий в поднижнечелюстной области имеют сопровождающие вены (vv. comitantes). Они впадают либо во внутреннюю, либо в наружную яремную вены (vv.jugulares interna et externa). Иногда сопровождающие вены имеют и крупные нервы, такие как подъязычный нерв (XII пара). Его сопровождающие вены образуются в языке, идут походу подъязычного нерва (XII пара) и впадают в яремные вены.
Лимфатические сосуды поднижнечелюстной области также следуют рядом с вышеперечисленными артериями и дренируются сначала в подбородочные и поднижнечелюстные узлы. Оттуда лимфа поступает в глубокие шейные узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены.
д) Поднижнечелюстная железа. Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) — комбинированная серозно-слизистая слюнная железа, расположенная у задней границы челюстно-подъязычной мышцы (рис. 3). Она раполагается вокруг задней части челюстно-подъязычной мышцы и поэтому имеет поверхностную и глубокую части.
Поднижнечелюстной проток (ductus submandibularis), длиной около 5 см, образуется в глубоком отделе железы и открывается в ротовую полость с обеих сторон от уздечки языка. Поднижнечелюстная железа иннервируется постганглионарными парасимпатическими волокнами от поднижнечелюстного ганглия. Стимуляция этих нервов вызывает выделение слюны. Кровоснабжение осуществляют ветви лицевой артерии.
е) Клинические взаимосвязи. Перелом нижней челюсти. Переломы нижней челюсти обычно сопровождаются отеком, кровоподтеками и ранами лица, хотя у некоторых больных эти симптомы выражены слабо.
Патогномоничные симптомы перелома нижней челюсти: нарушение прикуса (неспособность зубов верхней и нижней челюстей соединиться в правильном порядке), боль и слюнотечение. При осмотре могут быть обнаружены ссадины и гематомы в полости рта.
По определению, все переломы нижней челюсти являются открытыми за счет тесного контакта нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта. Поэтому для предупреждения развития инфекции при таких переломах назначают антибактериальные препараты.
Чаще всего переломы нижней челюсти происходят в области мыщелка, угла, а также тела и симфиза нижней челюсти. В зависимости от локализации перелома по отношению к жевательным мышцам выделяют благоприятные и неблагоприятные переломы. Перелом, линия которого спонтанно соединяется при закрывании рта, считается благоприятным.
При неблагоприятных переломах при сокращении жевательных мышц их линии самопроизвольно не соединяются. Такие более сложные переломы — показание к хирургическому лечению.
Рисунок 4. Поднижнечелюстная область — поверхностная анатомия. Вид шеи молодой женщины снизу. Обратите внимание на грудино-ключично-сосцевидные мышцы, идущие между сосцевидным отростком височной кости и медиальной частью грудины и ключицы.
Рисунок 5. Поднижнечелюстная область — поверхностное препарирование. Видна поднижнечелюстная железа и ее взаимоотношение с передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей.
Рисунок 6. Поднижнечелюстная область — сагиттальное сечение. В языке трупа сделано отверстие, чтобы показать язычные артерию и нерв, подъязычный нерв (XII пара) и поднижнечелюстной проток.
Рисунок 7. Поднижнечелюстная область — остеология. Обратите внимание на подъязычную кость: так она будет подвешена мышцами и сухожилиями в поднижнечелюстной области.
Рисунок 8. Поднижнечелюстная область — обзорная рентгенограмма (подподбородочная проекция). На этом снимке видны взаимоотношения между наслоенными дугами верхней и нижней челюстей, а также пазухами верхней челюсти и клиновидной кости. Кроме того, зуб осевого позвонка СII виден в той же плоскости, что и головка нижней челюсти. Протяженная линия зубов рентгеноконтрастна и иллюстрирует арочное расположение зубов в данной проекции.
Рисунок 9. Поднижнечелюстная область — KT (аксиальная проекция). Поднижнечелюстные железы определяются за счет окружающей жировой клетчатки (выглядит темной). Поднижнечелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены при инфекциях и злокачественных опухолях шеи.
Рисунок 10. Поднижнечелюстная область — MPT (аксиальная проекция). Мышцы видны очень хорошо, поскольку окружены жировой клетчаткой, дающей при МРТ сигнал высокой интенсивности. По этой причине МРТ при выявлении опухолей мягких тканей предпочтительнее, чем КТ.
