Лопаточная область находится на верхнезадней поверхности туловища и отграниченна мышцами, которые присоединяются к лопатке. Эти мышцы могут быть разделены на:
• внешние мышцы, которые соединяют осевой скелет с добавочным (трапециевидная, широчайшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку, малая и большая ромбовидные мышцы);
• собственные мышцы, которые соединяют лопатку с плечевой костью (дельтовидная мышца, надостная, подостная, малая и большая круглые мышцы и подлопаточная мышца).
Структурную основу лопатки составляет треугольная кость. Реберная (передняя) поверхность лопатки лежит над II—VII ребрами и имеет три края — верхний, медиальный (позвоночный) и латеральный (подмышечный), самая низшая точка — нижний угол лопатки, а латеральная точка — латеральный угол. Поперечно расположенная ость лопатки делит заднюю поверхность лопатки на меньшую надостную ямку выше и большую подостную ямку ниже.
Ость продолжается латеральнее и далее формирует акромион (высшую костную точку плеча). Подлопаточная ямка находится на передней поверхности лопатки. Под латеральным углом лопатки малая по размерам суставная впадина овальной формы сочленяется с головой плечевой кости в плечевом суставе.
а) Мышцы. Мышцы лопаточной области (рис. 1 и 2) соединяют верхнюю конечность с задней частью туловища и обеспечивают тем самым различные движения в плечевом суставе. Они могут быть разделены на три группы (табл. 1).
• Поверхностно расположенные внешние мышцы присоединяются к осевому скелету (грудной стенке и грудной клетке) и к добавочному скелету (кости верхней конечности). Две мышцы этой группы — трапециевидная и широчайшая мышца спины. Большая, треугольной формы, трапециевидная мышца не полностью лежит над широкой по размерам широчайшей мышцей спины. Вместе эти мышцы берут начало от всей длины грудного отдела позвоночного столба (C7, Th1-Th12) и прикрепляются несколько латерально на ключице, лопатке и плечевой кости.
• Глубокие внешние мышцы (мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные мышцы) поднимают и отводят лопатку. Мышца, поднимающая лопатку, расположена глубоко по отношению к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам и присоединяется к медиальному краю лопатки, к поперечным отросткам верхних шейных позвонков.
Рисунок 1. Лопаточные мышцы (вид сзади).
Рисунок 2. Лопаточная область (вид спереди).
Ромбовидные мышцы также берут начало на медиальном крае лопатки, с малой ромбовидной мышцей, находящейся поверхностно по отношению к большой ромбовидной мышце. Эти мышцы присоединяются к остистым отросткам верхних грудных позвонков*.
P.S. * Указанные мышцы относятся к мышцам спины.
• Глубокие, собственные или истинные лопаточные, дельтовидная, надостная, подостная, малая и большая круглая и подлопаточная мышцы**.
P.S. ** Эти мышцы относятся к мышцам верхней конечности.
Дельтовидная мышца, в которой выделяют три части (ключичную, акромиальную и остистую), является поверхностной и формирует округлость плеча вокруг плечевого сустава. Глубже по отношению к дельтовидной мышце располагаются четыре лопаточные мышцы — надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые начинаются от лопатки и прикрепляются латерально на плечевой кости, формируя покров (манжету мышц-ротаторов) плечевого сустава. Мышцы этой манжеты позволяют выполнять такие действия, как бейсбольный бросок.
При соединении с широчайшей мышцей спины большая круглая мышца, которая находится тотчас под мышцами манжеты ротаторов, помогает сформировать задний подмышечный сгиб. Передний подмышечный сгиб сформирован грудными мышцами; подмышечная впадина находится между этими сгибами.
б) Нервы. Чувствительная иннервация кожи лопаточной области осуществляется медиальными задними ветвями шейных нервов С4-С8 и грудными нервами Th1-Th6. Кожа латеральной лопаточной области, расположенной над дельтовидной мышцей, иннервируется верхними ветвями латерального кожного нерва руки, которая является ветвью подмышечного нерва. Двигательная иннервация мышц лопаточной области почти полностью обеспечивается ветвями плечевого сплетения:
• дорсальный нерв лопатки (поднимающие и ромбовидные мышцы) от передней ветви С5;
• надлопаточный нерв (надостная и подостная мышцы) от верхнего ствола;
• 4 других нерва этой области (верхний и нижний, подлопаточный, грудоспинной и подмышечный нервы), ветви заднего пучка иннервируют подлопаточную, большую круглую, широчайшую мышцу спины, дельтовидную и малую круглые мышцы. Только спинномозговой корешок добавочного нерва [XI пара], который иннервирует трапециевидную мышцу, берет начало не из плечевого сплетения.
в) Артерии. Кровь доставляется к лопаточной области сетью артерий, которые формируют лопаточный анастомоз:
• медиальные и верхние мышцы лопатки получают кровь от дорсальной лопаточной, поперечной шейной и надлопаточных артерий, которые являются ветвями подключичной артерии, а также от акромиальной артерии, которая является ветвью подмышечной артерии;
• передние и латеральные мышцы лопатки кровоснабжаются подлопаточной артерией, артерией, огибающей лопатку и задней артерией, огибающей плечевую кость (ветви подмышечной артерии).
Обширный артериальный анастомоз лопаточной области обеспечивает коллатеральное кровообращение, так что если один сосуд заблокирован или поврежден, другие могут обеспечить кровоснабжение области. Этот анастомоз помогает сохранить жизнеспособность верхней конечности при травмах.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от лопаточной области осуществляется одноименными артериям венами. Каждая из этих вен напрямую или косвенно впадает в подмышечные или подключичные вены. Лимфоотток от лопаточной области идет в направлении к подмышечным и надключичным лимфатическим узлам.
д) Анатомические структуры. В лопаточной области располагаются три апертуры: трехстороннее отверстие, четырехстороннее отверстие и аускультационный треугольник. Данные апертуры содержат важные нервно-сосудистые структуры или клинически значимые образования. Трехстороннее отверстие ограничено латерально длинной головкой трехглавой мышцы плеча, снизу — большой круглой мышцей и сверху — малой круглой мышцей, и содержит артерию, огибающую лопатку.
Четырехстороннее отверстие ограничено сверху нижнеи границей малой круглой мышцы, снизу — большой круглой мышцей, медиально — длинной головкой трехглавой мышцы плеча и латерально — телом плечевой кости, и содержит подмышечный нерв и заднюю артерию, огибающую плечевую кость.
Аускультационный треугольник — маленький треугольный промежуток в мускулатуре, хорошее место для выслушивания задних отделов легких при вытянутом плече. Треугольник расположен между горизонтальной границей широчайшей мышцы спины, медиальной границей лопатки и нижнебоковой границей трапециевидной мышцы.
е) Клинические взаимосвязи. Перелом лопатки. Повреждения лопатки встречаются относительно редко за счет треугольной структуры и укрепления остью. Лопатка также защищена большим количеством мышц, которые покрывают, окружают и прикрепляются к ней. Перелом лопатки — клинически весьма значимое повреждение, потому что только для данного перелома необходимо высокоинтенсивное воздействие (высокие скорости травмирующих предметов, значительные силовые воздействия) (рис. 3).
Рисунок 3. Наиболее частые локализации перелома лопатки.
В связи с этим у пациентов с переломом лопатки имеется высокий риск других потенциально опасных для жизни повреждений (пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легких).
Таким образом, особое внимание должно быть обращено на нарушения общего состояния (система АВС):
• проходимость дыхательных путей;
• функция дыхания;
• функция кровообращения.
При неотложных состояниях в первую очередь должен быть решен вопрос о необходимости вентиляционной поддержки (без обструкции). Необходима тщательная оценка качества дыхания. После этого проводится оценка функции сердечно-сосудистой системы (пульс, капиллярное кровенаполнение).
Весь первичный осмотр пациента должен занять несколько секунд. Как только жизненно важные функции стабилизированы, проводится полное обследование, включая тщательное обследование нервно-мышечной системы. Любые нарушения, выявленные во время первичного осмотра, — показание к немедленному началу интенсивной терапии.
Большинство пациентов с переломом лопатки испытывают высокоинтенсивную боль в верхних отделах поясницы и не могут спокойно лежать. Они придерживают травмированную конечность в состоянии приведения к груди. Также из-за высокой вероятности сочетанного повреждения легких у таких пациентов могут развиваться симптомы дыхательной недостаточности (одышка, апноэ, боль при глубоком вдохе). Болезненность при пальпации постоянна, как и гематомы или ссадины.
Иногда выявляется крепитация и ощущение хруста под кожей (подкожная эмфизема) вследствие возникновения пневмоторакса. На заключительном этапе осмотра пострадавшего с травмой, если нет никаких других опасных для жизни повреждений, следует тщательно исследовать верхнелатеральные отделы спины. Также необходимо проведение рентгеновского исследования.
Лечение большинства переломов лопатки проводится консервативно и состоит в иммобилизации поврежденной конечности и купировании болевого синдрома с последующим наблюдением у ортопеда. Переломы с повреждением нервов и нарушением кровоснабжения поврежденной конечности, открытые переломы и переломы, проникающие в плечевой сустав, требуют специализированного лечения, которое во многих случаях является хирургическим.
Рисунок 4. Лопаточная область — поверхностная анатомия. Вид сзади справа лопаточной области юноши. Обратите внимание на мышцы, которые видны.
Рисунок 5. Лопаточная область — поверхностное препарирование. Правое плечо и середина поверхности спины. Трапециевидная мышца сходится на ости лопатки, и верхний край широчайшей мышцы спины накладывается на нижний угол лопатки и самую нижнюю часть большой круглой мышцы.
Рисунок 6. Лопаточная область — срединное препарирование. Правое плечо с разрезом трапециевидной мышцы и удалением ее, с целью визуализации глубоких мышц лопаточной области. Подлежащая мышца, поднимающая лопатку и ромбовидные мышцы показаны конвергирующими на медиальном крае лопатки.
Рисунок 7. Лопаточная область — глубокое препарирование 1. Вид плеча справа сзади с удаленной трапециевидной мышцей и задний разрез дельтовидной мышцы и отведение ее в сторону, с целью визуализации мышц, прикрепляющихся непосредственно к лопатке (надостная, подостная мышцы). Обратите внимание на окно в большой ромбовидной мышце, показывающее дорсальную артерию лопатки и нерв. Подмышечный нерв с задней артерией, огибающей плечевую кость, видим под отведенной дельтовидной мышцей.
Рисунок 8. Лопаточная область — глубокое препарирование 2. Правая плечевая область; трапециевидная мышца удалена; дельтовидная мышца разрезана и разведена в стороны. Обратите внимание, что центральные части надостной и подостной и малых круглых мышц были удалены, что позволяет увидеть анастомоз между надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии). Часть большой ромбовидной мышцы была удалена, что позволило обнажить дорсальный нерв лопатки.
Рисунок 9. Лопаточная область — остеология. Вид сзади сочлененной правой лопатки, показано ее положение на верхнезадней области грудной клетки, наряду с близлежащей плечевой костью.
Рисунок 10. Лопаточная область — обзорная рентгенограмма (боковая проекция). Головка плечевой кости находится центрально в суставной ямке относительно клювовидного отростка (расположенного кпереди) и акромиона (расположенного кзади). В случае смещения головки плечевой кости к клювовидному отростку или к акромиону формируется передний или задний вывих соответственно.
Рисунок 11. Лопаточная область — KT (аксиальная проекция). Лопатка полностью окружена мышцами. Это обеспечивает массивную защиту лопатки и также ее подвижность в реализации движений верхней конечности.
Рисунок 12. Лопаточная область — MPT (фронтальная косая проекция). Обратите внимание, что на данном изображении лопатка имеет вид буквы Y.
