Молочная железа и грудная область находятся на передней и верхней части грудной клетки. В дополнение включает мышцы и фасции, которые осуществляют движение верхней конечности; эта область также содержит молочные железы, которые секретируют грудное молоко (рис. 1). Структурным каркасом грудных мышц и молочных желез служат прежде всего верхние восемь ребер наряду с точками их соединения с латеральной частью грудины посредством реберных хрящей.
Рисунок 1. Женская молочная железа (вид спереди).
Четыре упомянутые ниже грудные мышцы имеют точки прикрепления на ключице, лопатке или проксимальной части плечевой кости.
а) Мышцы. Верхняя конечность связана с грудной клеткой посредством грудино-ключичного сустава, грудными мышцами, обеспечивающими мышечное сочленение с передней поверхностью грудной клетки (рис. 2).
Рисунок 2. Грудные мышцы.
Наиболее крупная мышца (табл. 1) груди и грудной области — большая грудная мышца, которая имеет веерообразную структуру и начинается от передней грудной стенки, грудины и ключицы. Ее большая грудино-реберная часть соединяется с меньшей ключичной частью и затем прикрепляется к передневерхней части плечевой кости к гребню большого бугорка. Сокращение большой грудной мышцы обеспечивает приведение, сгибание и ротацию руки в медиальном направлении.
Малая грудная мышца находится под большой грудной мышцей и покрывает вторую часть подмышечной артерии и стволы плечевого сплетения. Она начинается от грудной стенки и клювовидного отростка лопатки и фиксирует лопатку при смещении ее книзу и кпереди. Подключичная мышца малая по размерам, закруглена и находится ниже ключицы. Она соединяет нижнюю поверхность ключицы с I ребром и тянет ключицу книзу и кпереди.
Передняя зубчатая мышца — тонкий листок мышечных волокон, лежащий над боковой частью грудной клетки и межреберных мышц. Она начинается от верхних восьми ребер, обхватывает грудную клетку вокруг и крепится вдоль всего среднего края лопатки. Она становится главной двигательной мышцей верхней конечности («мышцей боксера»).
б) Нервы. Чувствительная иннервация кожи верхней части грудной области осуществляется посредством надключичных нервов (С3, С4). Нижняя часть грудной области иннервируется передними и латеральными грудными кожными ветвями III—VI межреберных нервов.
Двигательная иннервация большой и малой грудных мышц осуществляется с помощью медиального и латерального грудных нервов (ветви медиальных и латеральных пучков плечевого сплетения). Медиальный грудной нерв (С7-Th1) формируется из плечевого сплетения и перфорирует малую грудную мышцу, иннервируя также и большую грудную мышцу. Латеральный грудной нерв (С5, С7) проходит медиальнее от латеральных пучков плечевого сплетения и иннервирует большую грудную мышцу.
Подключичный нерв (С5) берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения и идет по срединной линии, затем входит в верхнезадние пучки подключичной мышцы.
Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом (С5-С7). Три его пучка происходят из дорсальных волокон передних ветвей.
в) Артерии. Кровоснабжение средней части грудной области (рис. 3) осуществляется внутренней грудной артерией, которая начинается от нижней поверхности подключичной артерии и направляется вдоль внутренней поверхности грудной клетки к мышцам передней брюшной стенки, образуя многочисленные ветви. Эти ветви перфорируют межреберное пространство, кровоснабжая грудные мышцы и грудь.
Рисунок 3. Подмышечная артерия.
Латеральная часть грудной области получает кровь от грудоакромиальной и латеральной грудной артерий (ветви подмышечной артерии). Грудоакромиальная артерия четырехкратно ветвится, формируя акромиальную, ключичную, дельтовидную и грудные ветви, одноименные областям, кровоснабжаемым ими.
Латеральная грудная артерия отходит от подмышечной артерии после грудоакромиальной артерии и спускается вдоль латерального края малой грудной мышцы, кровоснабжая ее и переднюю зубчатую мышцу. Боковая грудная артерия является основной магистралью в системе кровоснабжения груди.
г) Вены. Безымянные вены впадают во внутренние грудные и латеральные грудные вены и обеспечивают поверхностный венозный отток от грудной области. Одна уникальная вена верхней конечности (латеральная подкожная вена руки) входит в грудную область в дельтопекторальном треугольнике и проходит в глубоких слоях, проходя под ключицей и впадая в подмышечную вену. Глубокий венозный отток осуществляется по венам, сопровождающим одноименные артерии.
Внутренняя грудная вена впадает в подключичную вену, а латеральная грудная вена — в подмышечную вену.
д) Молочная железа. Молочная железа — видоизмененная потовая железа, расположенная на передней грудной стенке и окруженная поверхностной фасцией. Она лежит поверхностно относительно грудных мышц. Ее верхняя граница обычно находится на уровне II ребра, а нижняя — на уровне VI ребра на передней грудной стенке. Латеральная поверхность грудины образует медиальную границу молочной железы, а средняя подмышечная линия — ее латеральную границу.
Молочная железа обычно вытянута по направлению кверху к подмышечной впадине — подмышечный отросток. Это обеспечивает форму слезинки (каплевидную), что имеет клиническое значение, так как в данной локализации могут выявляться патологические образования молочной железы (симптом плюс-ткани).
Молочная железа находится в фасциальном ложе, расположенном поверхностно по отношению к грудным мышцам под кожей и подкожной клетчаткой. Позади молочной железы — ретромаммарное пространство, которое позволяет ей смещаться по передней грудной стенке. Фасция молочной железы формирует поддерживающую связку, ориентированную радиально (в форме звезды).
Она делит молочную железу на 8-10 долей, каждая из которых открывается отдельным млечным протоком, впадающим в ареолу — околососковый кружок молочной железы (округлая пигментированная область на вершине молочной железы). Грудное молоко, продуцируемое в млечных дольках во время беременности и кормления грудью, секретируется через ареолу посредством млечных протоков.
Поддерживающая связка (куперова связка) верхних отделов молочной железы обычно хорошо развита и удерживает вес молочной железы, в то время как в нижних отделах молочная железа удерживается фиброзной каймой.
Кровоснабжение молочных желез происходит с помощью передних межреберных ветвей внутренней грудной артерии, боковой грудной артерии и артериальных ветвей грудоакромиальной артерии. Каудальные области молочных желез получают также кровоснабжение от верхней надчревной артерии (по переднелатеральной брюшной стенке). Венозный отток от молочных желез осуществляется венами, соответствующими артериям. Внутренняя грудная вена впадает в подключичную, тогда как боковые грудные и грудоакромиальные вены впадают в подмышечную.
Лимфоотток от молочной железы клинически важен, так как рак данной области метастазирует лимфогенно (рис. 4). Лимфоотток от молочной железы идет:
• сверху к надключичным и нижним глубоким лимфатическим узлам шеи;
• латерально к подмышечным лимфатическим узлам;
• медиально к парастернальным и средостенным лимфатическим узлам в пределах грудной клетки; ниже, к коже передней брюшной стенки, прежде чем лимфа поступит в диафрагмальные лимфатические узлы;
• малая часть лимфатических сосудов пересекает срединную линию и впадает в лимфатическую систему противоположной молочной железы.
Рисунок 4. Лимфатическая система молочной железы.
е) Клиническое значение. Опухолевидные образования молочной железы.
Патологические шишковидные образования (рис. 5), или уплотнение тканей молочной железы, классифицируют как опухоли молочной железы. Данный вид патологии чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и может локализоваться в различных областях молочной железы. Наиболее частые причины развития опухолей в женской популяции — фиброаденомы и рак молочной железы.
Рисунок 5. Опухоль правой молочной железы.
Фиброаденома — доброкачественная опухоль, которая чаще встречается среди женщин до 30-летнего возраста. Опухоль обычно твердая, одиночная, смещаемая и иногда слегка болезненная при пальпации.
Рак молочной железы чаще всего сопровождается специфическими симптомами, но может быть труднодифференцируемым от фиброаденомы при осмотре. Пациенты жалуются на асимметричное утолщение или пальпаторно выявляемую опухоль, которая является весьма твердой, сращенной с подлежащими тканями, несмещаемой и иногда болезненной. Боль обычно не изменяется в течение менструального цикла (в отличие от боли при фиброаденоме или других доброкачественных заболеваниях молочной железы).
Дополнительные симптомы и признаки рака молочной железы включают кровянистые или водянистые выделения из соска, воспалительные изменения кожи над опухолью, внезапную потерю или прибавку массы тела и пальпируемые образования в подмышечной ямке. Известны факторы риска развития рака молочной железы — наличие близкого родственника с раком молочной железы, наличие в анамнезе рака яичников или рака эндометрия, раннее наступление менархе, возраст старше 30 лет при рождении первого ребенка и позднее наступление менопаузы.
Пациенты с опухолями молочной железы жалуются врачу на шишковидное образование, обнаруженное при самообследовании, при обычном медосмотре или маммографии. Иногда врач принимает решение о наблюдении, чтобы убедиться в возможности самопроизвольного разрешения. Персистирующие образования обычно подвергают биопсии. Тонкоигольная пункционная биопсия (основной вид биопсии) или открытая интраоперационная биопсия позволяют получить ткань для микроскопического исследования и уточнить диагноз.
Лечение доброкачественных образований обычно заключается в эксцизионной биопсии (удалении всего образования). При злокачественном образовании, в зависимости от гистологического типа, возникает необходимость оперативного удаления опухоли.
Это весьма частое хирургическое вмешательство. Одномоментно удаляют подмышечные лимфатические узлы, поскольку рак молочной железы наиболее часто метастазирует в них. Эти узлы подлежат гистологическому исследованию, и в случае обнаружения метастазов рака эти данные в совокупности с размерами первичной опухоли используют при назначении послеоперационного лечения с использованием химиотерапии, лучевой или комбинированной терапии.
Прогноз для пациентов с доброкачественными опухолями молочной железы благоприятный. Для пациентов с установленным диагнозом рака молочной железы прогноз зависит от гистологического типа и размера опухоли, а также от наличия или отсутствия отдаленных метастазов.
Рисунок 6. Молочная железа и грудная область — поверхностная анатомия. Вид спереди молочной железы и области груди молодой женщины. Неувеличенная молочная железа.
Рисунок 7. Молочная железа — поверхностное препарирование 1. Рассечение по сагиттальной плоскости правой молочной железы, показано ее поверхностное расположение по отношению к большой грудной и передней зубчатой мышцам. Молочная железа рассечена с использованием специальной послойной техники в целях визуализации соотношения соска, жировой ткани груди и подмышечного отростка.
Рисунок 8. Область груди — поверхностное препарирование 2. Вид спереди поверхностно расположенных мышц правой области груди. Обратите внимание на кожные нервы по дельтовидной мышце и большие грудные мышцы. Сосок и его истинное местоположение были сохранены как ориентиры.
Рисунок 9. Область груди — промежуточное препарирование. Вид спереди промежуточного слоя. Большая грудная мышца удалена для обнажения и визуализации малой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы. Обратите внимание на соотношения малого грудного и медиального с латеральным грудными нервами.
Рисунок 10. Область груди — глубокое препарирование. Вид спереди глубокого слоя груди. Большая грудная мышца частично удалена. Малая грудная мышца отведена медиальнее и ниже от места ее прикрепления к лопатке. Обратите внимание на длинный грудной нерв и боковую грудную артерию, спускающуюся по передней грудной мышце.
Рисунок 11. Молочная железа и область груди — остеология. Вид спереди скелетного остова правой молочной железы и области груди.
Рисунок 12. Молочная железа и область груди — обзорная рентгенограмма (заднепередний вид). Хотя мягкая ткань женской молочной железы отчетливо видна на представленной обзорной рентгенограмме, методики визуализации, которые лучше всего идентифицируют патологические объемные образования, представлены ультразвуковыми методами и маммографией. Обратите внимание, что в клинической практике и переднезадние, и заднепередние рентгенограммы рассматриваются, как если бы наблюдение проводилось спереди назад — отсюда ориентация, показанная здесь. Чтобы получить заднепереднюю рентгенограмму, рентгеновские лучи проецируются сзади пациента на пластину, которая касается передней поверхности грудной клетки пациента; структуры, расположенные ближе к пластинке, проявляются близкими размерами к натуральной величине, а структуры, находящиеся дальше, кажутся большими. В переднезадних видах сердце поэтому кажется намного большим (и менее четким), чем в заднепереднем виде проекции.
Рисунок 13. Молочная железа и область груди — КТ (аксиальный вид). При данном исследовании видно, что молочная железа расположена непосредственно кпереди от большой грудной мышцы.
Рисунок 14. Молочная железа и область груди — МРТ (аксиальный вид). Ткань молочной железы у данной пациентки является в значительной степени жировой (что наиболее характерно для пациентов старшего возраста). МРТ органов грудной клетки в целом не совсем оптимальный метод визуализации из-за сердечных сокращений и дыхательных движений.
Видео топографической анатомии грудной стенки спереди
