Передняя область шеи* формируется передней границей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней границей нижней челюсти и срединной линией шеи (рис. 1).
P.S. * Синонимом этого термина является термин «передний треугольник шеи».
Рисунок 1. Передняя область шеи и ее подотделы.
В свою очередь, она разделяется верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы на поднижнечелюстной (trigonum submandibulare), подподбородочный (trigonum submentale), сонный (trigonum caroticum) и мышечный треугольники. Это условное разделение передней части шеи на отдельные области помогает поиску важных анатомических структур.
Передняя область содержит подкожную мышцу шеи (platysma) — тонкую, напоминающую листок мышцу, расположенную внутри поверхностной шейной фасции, расстилающейся над шеей и плечами. Также поверхностно лежат шейные ветви лицевого нерва (VII пара), кожные нервы из шейного сплетения и поверхностные вены.
Структуры дыхательных путей можно пропальпировать по срединной линии:
• подъязычную кость — на уровне С3;
• щитовидный хрящ — на уровне CIV-CV;
• перстневидный хрящ — на уровне CVI;
• кольца трахеи — от уровня CIV до Th4-Th5.
На нижней границе передней области шеи находится яремная вырезка грудины (уровень Th2-Th5).
Костная основа передней области шеи начинается от семи шейных позвонков, основания черепа, костей верхней части груди и ее пояса. Дополнительная точка костной поддержки — подъязычная кость (os hyoideum), удерживаемая под нижней челюстью надподъязычными и подподъязычными мышцами.
Подъязычная кость имеет два больших рога, идущих назад от ее тела, придавая ей форму буквы U в трех направлениях. Малые рога идут кверху и служат дополнительными точками прикрепления мышц.
а) Мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. stemocleido-mastoideus) делит шею на передний и задний треугольники. Она отходит от грудины и ключицы и поднимается кверху, а затем присоединяется к сосцевидному отростку черепа. При ее сокращениях происходят поворот и нагибание головы. Ее иннервируют добавочный нерв (XI пара) и передние ветви спинных нервов С2 и С3.
Подподъязычные мышцы (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная и лопаточно-подъязычная; mm. stemohyoideus, stemothyroideus, thyrohyoideus и omohyoideus соответственно) лежат глубже подкожной мышцы, кожных нервов и поверхностных вен. Эти мышцы прикрепляются к одноименным структурам и одновременно сокращаются, опуская, таким образом, подъязычную кость и гортань. Исключение составляет щитоподъязычная мышца, поднимающая гортань (табл. 1).
б) Нервы. Подподъязычные мышцы иннервирует шейное сплетение (plexus cervicalis) — сеть нервов, образованую передними ветвями (нервными корешками) первых четырех шейных спинных нервов (рис. 2). Шейное сплетение лежит на средней лестничной мышце, чуть кзади от футляра сонной артерии (фасциальной структуры, окружающей внутренние яремные вены, сонные артерии, блуждающие нервы [X пара] и часть шейной петли).
Рисунок 2. Шейное сплетение.
Большой ушной (n. auricularis magnus), малый затылочный (n. occipitalis minor), надключичные (nn. supraclaviculares) нервы и поперечный нерв шеи (n. transversus colli) отходят от шейного сплетения, чтобы иннервировать кожу шеи (табл. 2). Шейная петля (ansa cervicalis) — двигательная петля, отходящая от корешков спинных нервов С1-С3, иннервирующая подподъязычные мышцы.
Блуждающий нерв (X пара) — крупная структура в передней области шеи. Он выходит из яремного отверстия на основании черепа и спускается на шею внутри футляра сонной артерии вместе с внутренней и наружной сонными артериями и внутренней яремной веной. При прохождении по шее блуждающий нерв (X пара) иннервирует несколько глубоких шейных структур.
• Дает глоточные ветви (r.pharyngeis).
• Его верхние шейные сердечные ветви (r. cardiaci cervicales superiores) обеспечивают парасимпатическую иннервацию сердца (сердечное сплетение).
• Верхний гортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви, затем идущие к области гортани и перстнещитовидной мышце.
Левый и правый возвратные гортанные нервы (n. laryngeus recurrens) — ветви блуждающего нерва (X пара), расположенные в передней области шеи. Они возвращаются на шею, огибая подключичную артерию справа и дугу аорты слева, и поднимаются к гортани. Возвратные гортанные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию гортани ниже голосовых складок. Они иннервируют все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы.
в) Артерии. Кровоснабжение передней области шеи обеспечено ветвями общей сонной и подключичной артерий (рис. 3). Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты, тогда как правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus). Общие сонные артерии поднимаются с обеих сторон наверх, на шею, укрытые своими футлярами. На уровне верхнего края щитовидного хряща (соответствует С3) общие сонные артерии делятся на внутренние и наружные ветви.
Рисунок 3. Сонная артерия и ее ветви на шее.
На этом уровне находятся два важных образования: каротидный синус и каротидное тело (сонный гломус).
• Каротидный синус (sinus caroticus) — расширение стенки в корне внутренней сонной артерии, отвечающее на изменения артериального давления и передающее информацию в центральную нервную систему.
• Каротидное тело (сонный гломус, glomus caroticum) — небольшое, похожее на горошину образование, отвечающее на изменения концентрации кислорода и углекислого газа в крови. Оно расположено в борозде, образующейся при разветвлении общей сонной артерии.
Как каротидный синус, так и каротидное тело иннервируются ветвями языкоглоточного нерва (IX пара) и блуждающего нерва (X пара), а также симпатическими нервами.
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) поднимается от места образования к голове, обеспечивая кровоснабжение большинства образований черепа. Наружная сонная артерия (a. carotis externa) проходит через слюнную железу и затем делится на свои конечные ветви — верхнечелюстную (a. maxillaris) и поверхностную височную (a. temporalis superficialis) артерии.
г) Вены и лимфатические сосуды. Внутренние яремные вены (vv. jugulares intemae) — самые крупные вены головы и шеи. Они берут начало от яремных отверстий черепа как продолжение сигмовидного синуса (внутричерепного венозного канала твердой мозговой оболочки) и идут книзу по шее в пределах фасциальных футляров сонных артерий. Внутренние яремные вены проходят латеральнее и поверхностнее сонных артерий. Их взаиморасположение имеет важное значение при установке центрального венозного катетера.
Лимфоотток из передней области шеи направлен в горизонтальное кольцо глубоких лимфатических узлов, подразделяемых на три основные группы в соответствии с дренируемыми ими областями.
д) Щитовидная железа. Щитовидная железа (glandula thyroidea) — эндокринный орган, имеющий форму буквы Н, состоящий из двух латеральных долей, соединенных перешейком (isthmus glandulae thyroideae). Перешеек обычно расположен на уровне второго или третьего колец трахеи. Иногда существует дополнительная пирамидальная доля (lobus pyramidalis), идущая кверху от перешейка. Щитовидную железу окружает пре-трахеальная фасция. Она синтезирует гормоны (тироксин и кальцитонин), регулирующие рост и способствующие поддержанию химического гомеостаза.
Симпатическая иннервация щитовидной железы осуществляется постганглионарными волокнами симпатических шейных ганглиев, идущими вместе с артериями, кровоснабжающими железу. В тесной связи с верхней щитовидной артерией находятся наружная ветвь верхнего гортанного нерва (r. externa п. laryngeus superior) и ветвь блуждающего нерва (X пара).
Кровь поступает в щитовидную железу по верхней щитовидной артерии (a. thyroidea superior) — ветви наружной сонной артерии, а также по нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior) — ветви щитошейного ствола. Возвратный гортанный нерв, иннервирующий внутренние мышцы гортани, лежит около нижней щитовидной артерии. Иногда существует третий источник кровоснабжения щитовидной железы — непарная высшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima), отходящая непосредствненно от аорты или плечеголовного ствола.
Венозный отток от щитовидной железы осуществляется по верхним и средним щитовидным венам, впадающим во внутреннюю яремную вену, а также по нижним щитовидным венам, впадающим в левую плечеголовную вену.
Лимфа от щитовидной железы оттекает в предгортанные, предтрахеальные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы. Паратрахеальные лимфатические узлы соединяются с лимфатическими узлами средостения и поэтому могут быть путем распространения инфекции или метастазирования злокачественных опухолей в полость груди.
е) Околощитовидные железы. Обычно у человека четыре околощитовидные железы (glandula parathyroidea) — парные верхние и нижние. Они лежат позади боковых долей щитовидной железы внутри ее капсулы. Каждая железа размером примерно с чечевицу, желто-коричневого цвета, получает иннервацию от ветвей симпатического ствола или верхнего и среднего шейного симпатического ганглия. Кровоснабжаются околощитовидные железы в основном нижними щитовидными артериями, иногда — верхними. Лимфа от них поступает в глубокие шейные и паратрахеальные лимфатические узлы.
ж) Клинические особенности:
1. Узловой зоб. Щитовидная железа имеет бугристую поверхность, но гомогенное содержимое, в котором могут образовываться узлы различного размера (рис. 4). Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, однако в небольшом проценте случаев они бывают злокачественными. Отдельные узлы чаще злокачественные, нежели множественные. Тем не менее 80% одиночных узлов не являются злокачественными опухолями. Обычно объемные образования в щитовидной железе исследуют методом аспирационной биопсии тонкой иглой.
Рисунок 4. Узловой зоб.
Во время этой процедуры в образование вводят инъекционную иглу (присоединенную к шприцу) и аспирируют небольшое количество ткани или жидкости из образования для анализа. Самая частая форма рака щитовидной железы — папиллярный рак.
Для лечения рака щитовидной железы выполняют тотальную тиреоидэктомию. Во время операции необходима большая осторожность во избежание повреждения возвратного гортанного нерва. Осиплость голоса после резекции щитовидной железы может служить признаком повреждения возвратного гортанного нерва одной стороны. Обычно голос восстанавливается хотя бы частично (в зависимости от тяжести травмы).
Очень редко происходит двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов, проявляющееся укорочением дыхания, поскольку мышцы гортани не могут развести голосовые связки. В этом случае для обеспечения проходимости голосовых путей может потребоваться операция.
Повреждение верхнего гортанного нерва во время операции способно привести к невозможности повышения голоса, поскольку в этом случае перстнещитовидная мышца не в состоянии увеличить натяжение голосовых связок.
2. Объемное образование или узел на шее. Такие объемные образования или узлы возникают в любом возрасте. У молодых пациентов они обычно свидетельствуют о воспалении или врожденной патологии (например, кисте жаберной щели, которую можно ликвидировать хирургическим путем). У пожилых лиц, особенно относящихся к группам риска (курящие, жующие табак, злоупотребляющие алкоголем), гораздо выше вероятность того, что образование на шее злокачественное.
Иногда даже небольшая опухоль шеи вызывает ушную боль. Такая иррадиирующая боль бывает следствием обширной иннервации шеи и уха ветвями блуждающего (X пара) и языкоглоточного (IX пара) нервов. Если блуждающий нерв раздражен в одной зоне, он может «отсылать» раздражение и боль в другие иннервируемые им зоны.
Больные раком шеи обычно имеют припухлость шеи либо проблемы с глотанием или речью. Лечение рака шеи в первую очередь хирургическое — удаление опухоли, дополненное лучевым лечением или химиотерапией.
Небольшие узлы на шее, как правило, бывают следствием увеличения лимфатических узлов. Лимфатические узлы, увеличенные вследствие инфекции, часто болезненны, в том числе и при пальпации. Лимфатические узлы, увеличенные вследствие метастазирования злокачественных опухолей, обычно плотные и безболезненные. Размер лимфатического узла до 2 см можно считать нормальным, однако его все равно должен исследовать врач.
На рис. 5 представлены главные группы лимфатических узлов головы и шеи. Пальпирующийся узел в помеченной области, вероятно, дренирует содержимое из указанной зоны.
Рисунок 5. Большие группы лимфатических узлов на шее.
Рисунок 6. Передняя область шеи. Поверхностная анатомия.
Рисунок 7. Передняя область шеи. Поверхностное препарирование.
Рисунок 8. Передняя область шеи. Среднее препарирование 1.
Рисунок 9. Передняя область шеи. Среднее препарирование 2.
Рисунок 10. Передняя область шеи. Глубокое препарирование 1.
Рисунок 11. Передняя область шеи. Глубокое препарирование 2.
Рисунок 12. Передняя область шеи. Глубокое препарирование 3.
Рисунок 13. Передняя область шеи — остеология. Ключица и передняя область шеи (переднебоковой вид).
Рисунок 14. Передняя область шеи — рентгенограмма (переднезадний вид). Трахея — более темный участок посередине рентгенограммы. Смещение трахеи в одну из сторон может быть признаком пневмоторакса.
Рисунок 15. Передняя область шеи — KT (аксиальная проекция). Срез выполнен на уровне подъязычной кости. Сосуды шеи хорошо различимы с лимфатическими узлами за счет введения контрастного вещества.
Рисунок 16. Передняя область шеи — КТ (аксиальная проекция). Срез выполнен на уровне щитовидной железы. Хорошо визуализируется пищевод, расположенный позади трахеи.
Рисунок 17. Передняя область шеи — MP-ангиограмма. MP-ангиография позволяет одновременно увидеть и артерии, и вены в отличие от обычной ангиографии, при которой визуализируются либо артерии, либо вены.
