Глотка и гортань — трубчатые структуры, расположенные в верхнем отделе шеи. Глотка (pharynx) — часть пищеварительной системы, обеспечивающая прохождение как пищи, так и воздуха. Гортань (larynx) соединяет нижнюю часть глотки с трахеей (trachea). Обычно называемая дыхательным горлом, трахея проводит воздух в легкие.
а) Глотка. Глотка — фибромускулярная трубка, соединяющая полость носа, ротовую полость и гортань. Ее подразделяют на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку (рис. 1).
Рисунок 1. Отделы глотки.
Глотка начинается от основания черепа и заканчивается на уровне перстневидного хряща (уровень CVI), где соединяется с пищеводом. Структурная поддержка осуществляется костными, хрящевыми и связочными элементами, связанными с черепом, подъязычной костью и хрящами гортани. Канал глотки служит для проглатывания пищи, а также для дыхания.
Носоглотка (pars nasalis pharyngis) — верхняя часть глотки, соединяется спереди с полостью носа через хоаны и продолжается вниз до мягкого неба. В глотку открываются отверстия слуховых (евстахиевых) труб, видимые около трубного валика (torus tubarius), хрящевого возвышения латеральной стенки глотки.
Евстахиевы трубы соединяют носоглотку со средним ухом и служат для выравнивания давления воздуха по обеим сторонам барабанной перепонки. Нередко они служат путем распространения инфекции из носоглотки в среднее ухо. Глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis) расположена на задней стенке носоглотки.
Ротоглотка (pars oralis pharyngis) лежит между мягким небом и кончиком надгортанника. Спереди она соединяется с ротовой полостью через перешеек зева (isthmus faucium), формируемый языком снизу и небноязычными (arcus palatoglossus) и небно-глоточными (arcus palatopharyngeus) дужками по бокам.
Небноязычная (передняя) и небно-глоточная (задняя) складки боковых стенок ротоглотки формируются небноязычной и небно-глоточной мышцами соответственно.
Небная миндалина (tonsilla palatina) расположена между небно-язычной и небно-глоточной складками. Инфекции горла у детей часто приводят к увеличению небных миндалин, что, в свою очередь, может затруднять речь и дыхание. Небные миндалины иннервируются ветвями п. glossopharyngeus (языкоглоточного нерва, IX пара).
Кровоснабжаются они миндалиновыми ветвями (r. tonsillaris) лицевой, восходящей небной, язычной, нисходящей небной и восходящей глоточной артерий. Венозный отток идет по венам глоточного сплетения (plexus pharyngeus). Отток лимфы происходит в основном в двубрюшно-яремный узел (nodus jugulodigastricus), относимый к глубокой группе шейных лимфатических узлов.
Гортаноглотка (pars laryngis pharyngis) простирается от кончика надгортанника до уровня перстневидного хряща (уровень CVI), где она соединяется с пищеводом. Спереди она соединяется с гортанью через входное отверстие последней (aditus). При глотании надгортанник сгибается назад, а структуры гортани подтягиваются кверху. Как следствие, отверстие гортани частично закрывается надгортанником (epiglottis), предупреждающим попадание пищи в трахею.
Грушевидные ямки (recessus piriformis) с обеих сторон отверстия гортани направляют проглоченные массы в пищевод.
1. Мышцы. Мышечный слой гортани (рис. 2 и 3) состоит из полукруглых верхней (m. constrictor pharyngis superior), средней (m. constrictor pharyngis media) и нижней (m. constrictor pharyngis inferior) мышц-констрикторов, а также продольных мышц: небно-глоточной (m.palatopharyngeus), трубно-глоточной (m.salpingopharyngeus) и шилоглоточной (m. stylopharyngeus). Констрикторы продвигают пищу вперед по направлению к пищеводу, а продольные мышцы поднимают глотку и гортань во время глотания и фонации.
Рисунок 2. Мышцы-констрикторы глотки.
Рисунок 3. Вид глотки сзади.
2. Нервы. Чувствительная и двигательная иннервация глотки осуществляется глоточным сплетением (plexus pharyngeus), лежащим на задней поверхности констрикторов глотки. Это сплетение формируется глоточными ветвями блуждающего нерва (X пара), языкоглоточного нерва (IX пара), а также постганглионарными симпатическими нервными волокнами, идущими от верхнего шейного ганглия.
Двигательные волокна в сплетении идут от краниальной части добавочного нерва (XI пара), берущего начало от блуждающего нерва (X пара), и иннервируют все мышцы глотки, гортани и мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску (tensor veli palatini) и щитоглоточной мышцы, которые иннервируются тройничным (V пара) и языкоглоточным (IX пара) нервами соответственно.
Сенсорную иннервацию гортани осуществляет языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus, IX пара). Также чувствительность небольшой части глотки обеспечивают верхнечелюстной (n. maxillaris, V2) и блуждающий (X пара) нервы.
3. Артерии. Кровоснабжение глотки обеспечивают ветви восходящей глоточной, верхней щитовидной, язычной, лицевой и верхнечелюстной артерий.
4. Вены и лимфатическая система. Венозный отток от глотки идет по глоточному сплетению (plexus pharyngeus), лежащему на ее задней поверхности. Кровь оттекает оттуда во внутреннюю яремную вену. Отток лимфы происходит в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы.
б) Гортань. Гортань (рис. 4 и 5) расположена ниже носоглотки и выше трахеи. Длина гортани — около 8 см. Она расположена кпереди от превертебральной фасции и превертебральных мышц, лежащих спереди от C3-C4. Ее поддерживают 9 хрящей, служащих также местами прикрепления мышц и связок. Выделяют 3 непарных хряща (надгортанник, щитовидный и перстневидный), а также 3 парных хряща (черпаловидные, рожковидные и клиновидные).
Рисунок 4. Структуры гортани и надгортанника (вид сзади).
Рисунок 5. Структуры гортани (вид сбоку).
Связочная щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea), а также перстнещитовидная связка прикрепляются к одноименным хрящам. Подъязычная кость также обеспечивает поддержку щитоподъязычной мембране. Голосовые складки (истинные голосовые связки, plica vocalis) и складки преддверия (ложные голосовые связки) натянуты между щитовидным и черпаловидными хрящами внутри канала гортани под слизистой оболочкой, выстилающей дыхательные пути.
1. Мышцы. Гортань имеет наружные и внутренние мышцы. Точки прикрепления наружных мышц лежат снаружи гортани. Эти мышцы двигают гортань как единое целое. Гортань поднимают щитоподъязычная (m. thyrohyoideus), шилоподъязычные (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычные (m. mylohyoideus), двубрюшные (m. digastricus), шилоглоточные (m. stylopharyngeus) и небно-глоточные (m. palatopharyngeus) мышцы, опускают — лопаточно-подъязычные, грудино-подъязычные и грудинощитовидные мышцы.
Внутренние мышцы гортани прикрепляются к ней изнутри. Они двигают и поддерживают хрящи гортани, обеспечивая, таким образом, модулирование звуков, возникающих при фонации (табл. 1), поэтому их иногда называют голосовыми мышцами. К ним относят поперечные и косые черпаловидные (mm. arytenoidei transversus et obliquus), щиточерпаловидные (m. thyroarytenoideus), латеральные и задние перстнечерпаловидные (mm. cricoarytenoidei lateralis et posterior), а также перстнещитовидные (m. cricothyroideus) мышцы.
2. Нервы. Иннервация гортани осуществляется блуждающим (X пара) и добавочным (XI пара) нервами. Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (r. intemus n. laryngeus superior) отходит от блуждающего (X пара) нерва и перфорирует щитоподъязычную мембрану, чтобы обеспечить чувствительность слизистой оболочки гортани выше уровня голосовых складок (см. рис. 2).
Чувствительная иннервация слизистой оболочки ниже голосовых складок обеспечена возвратным гортанным нервом (n. laryngeus recurrens), также иннервирующим все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, иннервируемой наружной ветвью верхнего гортанного нерва.
3. Артерии. Кровоснабжение гортани осуществляют гортанные ветви верхней и нижней гортанных артерий (аа. laryngeae superior et inferior), являющиеся, в свою очередь, ветвями наружной сонной артерии и щитовидно-шейного ствола (см. рис. 2).
4. Вены и лимфатическая система. Вены, дренирующие гортань, идут рядом с артериями гортани. Верхняя гортанная вена (r. laryngea superior) впадает в верхнюю щитовидную вену и далее — во внутреннюю яремную вену. Нижняя гортанная вена (r. laryngea inferior) впадает в нижнюю щитовидную вену и левую плечеголовную вену.
Лимфоотток от гортани выше уровня голосовых складок осуществляется в верхние глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфа от области ниже голосовых складок оттекает в паратрахеальные и претрахеальные лимфатические узлы и, в конечном счете, поступает в нижние глубокие лимфатические узлы шеи.
в) Клинические взаимосвязи:
1. Вирусный круп. Круп — инфекционное воспаление области гортани и голосовой щели. Обычно вызывается вирусом парагриппа и встречается у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет.
При типичном течении крупа возникают признаки воспаления верхних дыхательных путей (например, насморк, заложенность носа, умеренная лихорадка), быстро прогрессирующие до «лающего» кашля, как правило, усиливающегося по ночам.
В более тяжелых случаях возникает инспираторный и экспираторный стридор (хриплое дыхание, вызванное прохождением воздуха через суженное отверстие гортани). Следует оценить тяжесть состояния детей с такими симптомами. Диагноз ставят на основании анамнеза и клинического исследования.
Лечение крупа направлено на уменьшение воспаления гортани и голосовой щели с помощью холодного воздуха или ингаляции прохладного аэрозоля, назначения глюкокортикоидов и других лекарственных средств при необходимости. Чаще всего круп разрешается в течение нескольких дней.
2. Эпиглоттит. Эпиглоттит — воспаление надгортанника, обычно вызываемое Haemophilus influenzae типа В. Наибольшему риску подвергаются дети от 1 года до 5 лет, хотя заболевание возникает и у взрослых.
Эпиглоттит может начаться как инфекция верхних дыхательных путей, прогрессируя до высокой лихорадки, сопровождаемой сильной болью в горле. По мере прогрессирования заболевания нередко возникает дыхательная недостаточность. Классическая картина: больные сидят, наклонившись вперед, пытаясь дышать ртом, с тяжелым инспираторным стридором, слюнотечением. Наклон вперед — инстинктивный ответ, вызывающий отклонение вперед надгортанника и открывание дыхательных путей, облегчающее дыхание.
На боковых рентгенограммах шеи виден классический признак «отпечатка большого пальца»: надгортанник, обычно тонкая структура, опухает и выглядит как большой палец.
Лечение эпиглоттита направлено на поддержание стабильной открытости дыхательных путей, поскольку прогрессирующий отек надгортанника приводит к их закрытию и асфиксии. Для поддержания стабильности дыхательных путей необходимы немедленная консультация хирурга, назначение действенных антибиотиков и глюкокортикоидов. В зависимости от тяжести заболевания может потребоваться трахеостомия. При энергичном лечении эпиглоттит, как правило, разрешается в течение нескольких дней.
3. Фарингит. Почти все случаи фарингита (ангины) бывают вызваны вирусами, поэтому их невозможно вылечить антибиотиками; в редких случаях они имеют бактериальную этиологию. В США бактериальный фарингит у детей чаще всего вызывает р-гемолитический стрептококк группы А. В зависимости от тяжести инфекции возможна окклюзия евстахиевых труб, что предрасполагает к развитию среднего отита.
Ключевым симптомом фарингита служит боль в горле, усиливающаяся при глотании. Иногда боль иррадиирует в уши, поскольку существует несколько общих нервов. Больные со стрептококковым фарингитом обычно жалуются на болезненную ангину и лихорадку. При осмотре выявляют эритему задней поверхности ротоглотки и пальпируемые болезненные увеличенные лимфатические узлы шеи. Диагноз основан на культуре микроорганизмов, полученных при взятии мазка с задней стороны ротоглотки и миндалин.
Лечение фарингита симптоматическое. Рекомендован прием мягкой пищи в умеренном количестве и при необходимости жаропонижающие средства. Антибиотики добавляют при лечении бактериального фарингита.
Рисунок 6. Глотка и гортань — поверхностная анатомия. Фотография показывает правую сторону нижней части лица и шею. Обратите внимание на выступающую часть гортани.
Рисунок 7. Глотка и гортань — поверхностное препарирование. Вид правой стороны шеи, демонстрирующий части гортани и глотки. Обратите внимание на перстнещитовидную мембрану: небольшое фиброзное соединение между щитовидным и перстневидным хрящами.
Рисунок 8. Глотка — промежуточное препарирование. Отпрепарированы мышцы глотки. Подъязычная кость и щитовидный хрящ служат ориентирами в этом регионе.
Рисунок 9. Глотка — глубокое препарирование 1. Вид глотки сзади (шейные мышцы и шейные позвонки удалены). Обратите внимание на взаимоотношения спинного мозга, пищевода и трахеи с гортанью.
Рисунок 10. Глотка — глубокое препарирование 2. Вид глотки сзади. Мышцы разрезаны по средней линии и отогнуты, чтобы показать заднюю часть языка и надгортанника.
Рисунок 11. Глотка — глубокое препарирование 3. Вид глотки сзади. Мышцы отогнуты в обе стороны. Обратите внимание на заднюю часть полости носа и ее взаимоотношение с задней областью рта и языком.
Рисунок 12. Гортань — изолированный препарат 1. Правая сторона гортани. Гортань была извлечена из трупа, чтобы показать ее структуры. Обратите внимание на большой и малый рожки подъязычной кости.
Рисунок 13. Гортань — изолированный препарат 2. Задняя стенка из мышц глотки была раскрыта, чтобы показать надгортанник и мышцы гортани. Обратите внимание на поперечную и косую черпаловидные мышцы.
Рисунок 14. Гортань — изолированный препарат 3. Задняя стенка гортани была раскрыта, чтобы показать ложные и истинные голосовые складки (голосовые связки).
Рисунок 15. Глотка и гортань — остеология. Вид сбоку на правую сторону скелета на уровне гортани и глотки.
Рисунок 16. Глотка и гортань — обзорная рентгенограмма (боковая проекция). Хорошо видны надгортанник и надгортанниковые складки. Отметьте, что дыхательные пути (выглядят темными) располагаются спереди от мягких тканей пищевода.
Рисунок 17. Глотка и гортань — компьютерная томограмма (сагипальная проекция). Отметьте структуры надгортанника, его основание (нижняя часть) располагается приблизительно на том же уровне, что и подъязычная кость.
Рисунок 18. Глотка и гортань — MPT-томограмма (сагиттальная проекция). Во время глотания надгортанник сгибается назад, чтобы прикрыть дыхательные пути и позволить пище пройти в пищевод.
Видео №1: анатомия, кровоснабжение и иннервация глотки
