Рисунок 1. Крупные мышцы глубоких отделов шеи и латеральной области шеи.
Крышу треугольника формируют покрывающая его шейная фасция и широкая тонкая подкожная мышца шеи. Дно заднего треугольника образуется несколькими мышцами, покрытыми превертебральной фасцией. Перечислим эти мышцы по очереди сверху вниз: m. splenius capitis (ременная мышца головы), m. levator scapulae (мышца, поднимающая лопатку), m. scalenus medius (средняя лестничная мышца), m. scalenus posterior (задняя лестничная мышца) и первые деления передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior).
Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) пересекает нижнюю часть латеральной области, образуя два малых треугольника — затылочный и подключичный.
В латеральной области шеи проходят добавочный нерв (рис. 2), кожные ветви шейного нервного сплетения, диафрагмальный нерв, корешки плечевого сплетения, третья часть подключичной артерии и лимфатические узлы. Многие структуры общие как для глубокой шейной, так и для превертебральной области.
Глубокие структуры шеи сообщаются с грудной полостью и верхними конечностями (рис. 3).
Рисунок 2. При удалении грудино-ключично-сосцевидной мышцы становятся видны крупные сосуды и нервы, идущие к голове и от нее.
Рисунок 3. Глубокие образования шеи, видимые в апертуре грудной клетки.
а) Мышцы. Обзор мышц глубокой области шеи и ее латеральной области дан в табл. 1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. stemocleidomastoideus) делит шею на передний и задний треугольники и укрывает сонное влагалище вместе с шейным нервным сплетением. Отчасти она покрыта подкожной мышцей и наружной яремной веной, а кожные нервы выходят из-за ее задней границы.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца сгибает и поворачивает голову, а ее спазм может приводить к кривошее (torticollis). Она находится в тесных взаимоотношениях с трапециевидной мышцей (m. trapezius) — поверхностной мышцей спины и шеи. Как грудино-ключично-сосцевидная, так и трапециевидная мышцы иннервируются добавочным нервом (XI пара). Передние ветви шейных нервов С2-С4 обеспечивают дополнительную двигательную иннервацию и проприоцепцию.
Передняя (m. scalenus anterior), средняя (m. scalenus medius) и задняя (m. scalenus posterior) лестничные мышцы относятся к глубокой области шеи и прикрепляют шейные позвонки к верхним двум ребрам. Важно знать их взаимоотношения с плечевым сплетением, диафрагмальным нервом и подключичными сосудами. Их главная функция — поднимать I и II ребра во время глубокого вдоха, также они ответственны за сгибание шеи вбок. Лестничные мышцы иннервируются передними ветвями шейных нервов С3-С8.
Остальные глубокие мышцы шеи лежат на передних поверхностях шейных и грудных позвонков. Длинная мышца головы (m. longus capitis) и длинная мышца шеи (m. longus colli) отходят от поперечных отростков нижних шейных позвонков и прикрепляются к первому шейному позвонку (C1) и затылочной кости. Они поддерживают в естественном положении шею, сгибают и ротируют голову и шею и иннервируются сегментарными передними ветвями шейных нервов С2-С8 и С1-С4 соответственно.
Передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior) и латеральные прямые мышцы (m. rectus capitis lateralis) головы — передние позвоночные мышцы, отходящие от С1 и прикрепляющиеся к затылочной кости. Эти мышцы поддерживают осанку и поворачивают голову, иннервируются шейными нервами С1 и С2.
б) Нервы. Добавочный нерв (XI пара) входит в латеральную область шеи, перфорируя среднюю порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы иннервировать ее вместе с трапециевидной мышцей. В латеральной области шеи он лежит под кожей поверхностно, поэтому может быть поврежден при операциях или травмах.
Шейное сплетение (передние ветви от С1 до С4) лежит глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. От сплетения отходят несколько кожных нервов, чтобы иннервировать области, имеющие аналогичные названия — малый затылочный, большой ушной, поперечный шейный и надключичный. Все они выходят на поверхность шеи по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Диафрагмальные (n. phrenicus) нервы (от С3 до С5) отходят от шейных нервов и лежат на передней поверхности передней лестничной мышцы. Они входят в грудную полость между подключичной артерией и веной. Проходя вперед, к воротам каждого легкого, диафрагмальные нервы в итоге иннервируют диафрагму. Чувствительные волокна диафрагмальных нервов имеют клиническое значение, поскольку боль, возникающая в диафрагмальной области, иногда иррадиирует в плечо (диафрагмальные нервы имеют те же спинальные уровни, что и надключичные нервы).
Корешки и стволы плечевого сплетения лежат в корне шеи, между передней и средней лестничными мышцами. Остальная часть плечевого сплетения лежит в подключичной впадине.
Дорсальный нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) отходит от передней ветви С5. Он пронзает и иннервирует среднюю лестничную мышцу, спускается вглубь, к леватору лопатки, и, в конце концов, иннервирует ромбовидные мышцы.
Блуждающие (n. vagus) нервы (X пара) лежат внутри сонного влагалища в глубине шеи. Они обеспечивают двигательную (посредством добавочного нерва) и сенсорную иннервацию глотки и гортани. Из глубины шеи блуждающие нервы входят в грудь по обеим сторонам от трахеи и обеспечивают парасимпатическую иннервацию сердца и органов верхнего пищеварительного тракта вплоть до селезеночного изгиба толстой кишки. В груди правый и левый блуждающие нервы (X пара) идут, соответственно, спереди и сзади от пищевода.
в) Артерии. Кровоснабжение латеральной области шеи и ее глубоких отделов осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий (рис. 4). Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior), первая ветвь наружной сонной артерии, снабжает гортань и щитовидную железу. Затылочная артерия (a. occipitalis) поднимается через вершину заднего треугольника, чтобы обеспечить кровообращение заднего отдела скальпа.
Рисунок 4. Артерии глубокого отдела шеи и латеральной области.
Подключичная артерия (a. subclavia) входит в глубокие отделы шеи между передней и средней лестничными мышцами и несколько раз делится, чтобы снабдить голову, шею и грудь. Она разделяется на три группы артерий, каждая из которых имеет различное взаимоотношение с передней лестничной мышцей.
• Позвоночная и внутренняя грудная артерии, а также щитошейный ствол лежат медиально по отношению к передней лестничной мышце.
• Реберно-шейный ствол лежит кзади от нее.
• Дорсальная лопаточная артерия лежит латерально по отношению к передней лестничной мышце.
Позвоночная артерия (a. vertebralis) также отходит от подключичной артерии и поднимается через поперечные отверстия шейных позвонков, чтобы сегментарно снабжать шею, мозг и интракраниальные структуры.
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) спускается на грудную клетку и кровоснабжает молочную железу и переднюю грудную стенку.
Третья ветвь подключичной артерии — щитошейный ствол, который, в свою очередь, имеет три ветви, получившие название от областей, кровоснабжаемых им, — надлопаточной, поперечной шейной и нижней щитовидной артерий. Надлопаточная и поперечная шейная артерии идут через глубокие отделы шеи и кровоснабжают структуры в регионе задней части шеи и плеча.
Нижняя щитовидная артерия и ее основная ветвь (восходящая шейная артерия) идут на шее поверхностно и снабжают кровью щитовидную железу, околощитовидные железы, шейные позвонки и спинной мозг.
Реберно-шейный ствол (truncus costocenicalis) имеет две ветви — глубокую шейную и верхнюю межреберную артерии, снабжающие кровью глубокие шейные мышцы и верхнезаднюю часть грудной стенки. Дорсальная лопаточная артерия обычно бывает последней ветвью подключичной артерии, ее образование вариабельно. Она обеспечивает артериальные анастомозы вокруг лопатки.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный дренаж латеральной области шеи начинается с поверхности, через наружную яремную вену (v. jugularis externa). Образующаяся путем слияния задней позадинижнечелюстной вены и задней ушной вены наружная яремная вена спускается поверхностно над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, чтобы слиться с подключичной веной.
Надлопаточная, поперечная шейная и передняя яремная вены впадают в наружную яремную вену.
Подключичная вена лежит кпереди от передней лестничной мышцы и обеспечивает венозный дренаж верхней конечности и шеи. Подключичная и внутренняя яремные вены уходят в глубину шеи, где формируют плечеголовную вену.
Лимфатический дренаж латеральной области шеи направлен к группам глубоких шейных узлов, расположенных вдоль сонного влагалища. Лимфатические сосуды следуют по ходу артерий и малых безымянных вен шеи. Отток лимфы от глубоких структур шеи направлен к лимфатическим узлам средостения и подмышечной впадины.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Проникающая травма шеи. При проникающих травмах шеи хирурги подразделяют шею на 3 зоны (рис. 5):
• первая зона распространяется от яремной вырезки до перстневидного хряща;
• вторая зона распространяется от перстневидного хряща до угла нижней челюсти;
• третья зона распространяется от угла нижней челюсти вверх.
Рисунок 5. Хирургические зоны шеи, применяемые при оценке проникающей травмы.
Первая помощь больным с проникающими повреждениями шеи (такими как колотые и огнестрельные раны) состоит в обеспечении и поддержании проходимости дыхательных путей. Иногда для этого необходима интубация трахеи. После этого большинство хирургов сразу же забирают в операционную больных с ранениями второй зоны для хирургической обработки раны. Пациентов с повреждениями первой и третьей зон направляют в отделение рентгенологии для ангиографии сосудов шеи.
В целях исключения повреждения крупных сосудов необходимо контрастировать четыре главных сосуда шеи (левую и правую общие сонные и левую и правую позвоночные артерии), а также главные ветви аорты. Многие хирурги считают, что любые ранения шеи, проникающие глубже подкожной мышцы, служат показанием к хирургической ревизии.
2. Синдром верхней апертуры грудной клетки. Синдром верхней апертуры грудной клетки — сумма признаков и симптомов, вызванных сдавлением сосудисто-нервных пучков, выходящих из средостения на уровне I ребра (подключичных артерий и вен, а также корешков плечевого сплетения). Он может быть вызван врожденными аномалиями, такими как шейное ребро, либо травмой (перелом ключицы или I ребра).
Большинство больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки имеют симптомы сдавления плечевого сплетения, обычно локтевого нерва. Они жалуются на парестезии шеи, плеча, руки и кисти. Также типичны слабость и похолодание пораженной конечности.
При осмотре на пораженной конечности определяют ослабление пульса на лучевой артерии, а также понижение артериального давления. Возможны отек или атрофия мышц и мягких тканей на пораженной стороне. Проба Тинеля (пункция надключичной ямки пораженной конечности) положительна, если она провоцирует парестезии конечности.
Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки в первую очередь терапевтическое, включающее физиотерапию, направленную на улучшение подвижности и осанки. Если консервативное лечение не дает результата, необходимо оперативное удаление шейного ребра (при его наличии) или хирургическое лечение перелома (если это необходимо).
3. Введение катетера в центральную вену. Больные с тяжелыми травмами, а также некоторые пациенты, которым показано мониторирование общего состояния, могут нуждаться в постановке центрального венозного катетера. Иногда такой катетер устанавливают при невозможности введения катетера в периферические вены.
Центральный венозный катетер обычно устанавливают в подключичную вену. Предварительно обезболенную кожу прокалывают иглой большого калибра с присоединенным шприцем. Обычная точка вкола иглы — по нижней границе ключицы в средней трети. При попадании иглы в подключичную вену в шприц поступает темная венозная кровь. После этого по методике Сель-дингера в подключичную вену по струне-проводнику устанавливают внутривенный катетер с большим просветом. Кончик катетера продвигают до уровня верхней полой вены.
После установки катетера в центральную вену выполняют рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в правильном расположении катетера и исключить пневмоторакс. Последний может возникнуть вследствие того, что верхняя часть легкого находится вблизи идеальной позиции катетера и иногда происходит ее повреждение. Центральный венозный катетер должен устанавливать только опытный врач.
Рисунок 6. Латерельная область шеи — поверхностная анатомия. Обратите внимание, как грудино-ключично-сосцевидная мышца разделяет шею на передний и задний треугольники.
Рисунок 7. Латеральная область шеи — поверхностное препарирование. Эта фотография была сделана с использованием специальной методики освещения в целях усиления трехмерной перспективы расположения лопаточно-подъязычной мышцы и демонстрации ее взаимоотношений с нервами и другими структурами.
Рисунок 8. Латеральная область шеи — промежуточное препарирование 1 (вид сбоку). Грудино-ключично-сосцевидная мышца отрезана и откинута, чтобы показать сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (X пара).
Рисунок 9. Латеральная область шеи — промежуточное препарирование 2. Подподъязычные мышцы удалены, чтобы показать щитовидный хрящ, щитовидную железу и трахею.
Рисунок 10. Глубокие отделы шеи — промежуточное препарирование 1. Вид на превертебральные мышцы спереди. Трахея и щитовидная железа удалены, чтобы показать превертебральные мышцы, а также верхнюю часть грудины и медиальные части ключиц. Легко уловимы соотношения легких со структурами этой области.
Рисунок 11. Глубокие отделы шеи — промежуточное препарирование 2. Представлен вид сбоку препарата, изображенного на рис. 10, для облегчения понимания расположения превертебральных мышц и их взаимоотношения с нижней челюстью и верхним средостением.
Рисунок 12. Задняя область шеи — остеология, сочлененный скелет. Вид сбоку, справа на кости головы и шеи. Видны взаимоотношения черепа, шейных позвонков, верхних ребер и ключицы.
Рисунок 13. Латеральная область шеи — обзорная рентгенограмма (боковая проекция). К превертебральным мягким тканям глубокой области шеи относят превертебральные длинные мышцы шеи. Обратите внимание на локализацию подъязычной кости снизу от нижней челюсти.
Рисунок 14. Латеральная область шеи — КТ (аксиальный срез). На томограмме изображены нижняя часть шеи и верхняя часть легких. Ключица, I ребро и Th1 закрывают сонную и позвоночную артерии.
Рисунок 15. Латеральная область шеи — ЯМР-томограмма (аксиальный срез). На томограммах визуализируются сосуды, проходящие около сердца и впереди тела Th2.
Рисунок 16. Латеральная область шеи — KT (вид на коронарные сосуды). Изображены мышцы, поддерживающие шею.
