Структурный остов подмышечной впадины образован латеральной стенкой грудной клетки, ключицей и лопаткой.
а) Нервы. Плечевое сплетение — разветвляющаяся сеть нервов, которая формируется из предшествующих передних ветвей спинных нервов C5-Th1 (рис. 1)*.
P.S. * В плечевом сплетении различают две части: надключичную и подключичную. Надключичная часть складывается из трех стволов: верхнего, среднего и нижнего. От надключичной части сплетения начинаются короткие ветви. Подключичная часть представлена тремя пучками: латеральным, задним и медиальным. От этой части сплетения берут начало длинные нервы верхней конечности.
Рисунок 1. Плечевое сплетение.
Они проходят параллельно подмышечным артерии и вене в пределах подмышечного влагалища, которое является продолжением предпозвоночного слоя шейной фасции, идущей книзу позади ключицы в подмышечную впадину. Плечевое сплетение сформировано нервными корешками, стволами, пучками и ветвями (табл. 1).
Нервные корешки начинаются в позвоночном канале и доходят до межпозвоночных отверстий нижних шейных позвонков. Они находятся глубоко в задней части шеи между передней и средними лестничными мышцами, несколько выше I ребра. От позвоночных корешков отходят два нерва — дорсальный нерв лопатки (направляется к мышце, поднимающей лопатку, большим и малым ромбовидным мышцам) и длинный грудной нерв (направляется к передней зубчатой мышце).
Сразу после выхода из позвоночного канала позвоночные корешки объединяются, формируя три ствола (верхний, средний и нижний). Верхний ствол сформирован верхними двумя корешками (С5, С6), средний ствол — С7, а нижний ствол — С8 и Th1. От верхнего ствола отходят два нерва — надлопаточный и подключичный.
Позади ключицы каждый ствол делится на передние и задние волокна. Нервы обычно не отходят в пределы плечевого сплетения. Переднее разделение верхних и средних стволов формирует латеральный пучок, переднее разделение нижнего ствола продолжается как медиальный пучок, задние разделения всех трех стволов формируют задний пучок. Эти пучки называют согласно их отношениям ко второму отделу подмышечной артерии. Несколько нервов составляют пучки:
• латеральные грудные волокна латерального пучка становятся кожно-мышечным нервом;
• медиальный грудной нерв, медиальный кожный нерв руки, медиальный кожный нерв предплечья и локтевой нерв составляют медиальный пучок;
• верхний подлопаточный, грудоспинной, нижние подлопаточные, лучевые и подмышечные нервы составляют задний пучок.
Пять конечных ветвей плечевого сплетения сформированы данными тремя пучками, каждый из которых делится на медиальные и латеральные ветви:
• латеральная ветвь заднего пучка становится подмышечным нервом (С5-С6);
• медиальная ветвь заднего пучка становится лучевым нервом (С5-Th1);
• латеральная ветвь латерального пучка становится кожно-мышечным нервом (С5-С7);
• медиальная ветвь медиального пучка становится локтевым нервом (С7-Th1).
б) Артерии. Ветви подмышечной артерии (рис. 2) доставляют кровь к структурам подмышечной ямки. Подмышечная артерия — продолжение подключичной артерии, начинающаяся на латеральной границе I ребра книзу от корешков плечевого сплетения и между передними и средними лестничными мышцами.
Рисунок 2. Структуры в пределах подмышечной впадины.
Она продолжается в подмышечной впадине и заканчивается на нижней границе большой круглой мышцы, где становится плечевой артерией. У подмышечной артерии выделяют три части на основании ее расположения по отношению к малой грудной мышце:
• первая часть располагается между латеральной границей I ребра и верхним краем малой грудной мышцы и дает единственную ветвь — верхнюю грудную артерию, которая кровоснабжает верхние два межреберных промежутка и грудные мышцы;
• вторая часть находится позади по отношению к малой грудной мышце и дает начало двум ветвям: грудоакромиальной артерии, которая делится на 4 меньшие артерии (акромиальную, дельтовидную, ключичную и грудные ветви), кровоснабжая одноименные области; боковой грудной артерии, которая кровоснабжает латеральную часть грудной стенки и молочные железы;
• третья часть простирается от нижней границы малой грудной мышцы до нижней границы большой круглой мышцы и имеет три ветви: первая — подлопаточная артерия, которая делится на артерию, огибающую лопатку и грудоспинную артерию, кровоснабжая лопатку и широчайшую мышцу спины соответственно; вторая и третья ветви — задние и передние артерии, огибающие плечевую кость, которые формируют подобный кольцу анастомоз вокруг хирургической шейки плечевой кости, кровоснабжая плечо и окружающие мышцы.
в) Вены и лимфатические сосуды. Подмышечная вена располагается медиально по отношению к подмышечной артерии. Она начинается как продолжение плечевых попутных вен и заканчивается на латеральной границе I ребра, где становится подключичной веной.
Подмышечная вена получает венозные ветви, которые соответствуют ветвям подмышечной артерии. Лимфатический дренаж подмышечной впадины осуществляется пятью группами лимфатических узлов, названными в соответствии с их расположением в подмышечной ямке:
• глубоко расположенные относительно большой грудной мышцы грудные лимфатические узлы дренируют латеральную и переднюю грудную стенку, молочные железы и верхнюю часть брюшной стенки;
• плечевые (латеральные) лимфатические узлы на латеральной стенке подмышечной впадины получают лимфу от верхней конечности;
• подлопаточные лимфатические узлы на задней стенке подмышечной впадины дренируют мышцы, расположенные сзади;
• центральные лимфатические узлы вдоль подмышечных сосудов получают лимфу от латеральных квадрантов груди;
• апикальные лимфатические узлы на вершине подмышечной впадины и продолжающиеся от нижних глубоких лимфатических узлов дренируют другие подмышечные лимфатические узлы и структуры в глубоких слоях шеи.
г) Клинические взаимосвязи. Повреждения плечевого сплетения. Плечевое сплетение сформировано соединением передних ветвей спинномозговых нервов С5-Th1. Его ветви иннервируют все структуры верхней конечности. Две большие категории повреждений — травмы шеи верхней и нижней локализации, так же как и проникающие повреждения любой части сплетения, вызывают специфическую дефицитарную симптоматику.
Повреждения верхнего ствола могут быть вызваны латеральным пересгибанием шеи в сторону, противоположную пораженной одновременно с чрезмерным опусканием поврежденного плеча. Все вышеописанное вызывает напряжение верхних частей сплетения и приводит к их повреждению, которое в зависимости от серьезности может быть постоянным.
Повреждения нижних отделов сплетения вызваны чрезвычайной форсированной абдукцией верхней конечности, которая вызывает напряжение в нижних нервных корешках. Повреждения сплетения могут быть вызваны падением на вытянутую руку, травмой в результате плохой опоры, автокатастрофой, спортивными травмами, действием ионизирующего излучения, проникающими ранениями и родовыми травмами.
Повреждения верхних сегментов нервных стволов обычно вовлекают нервные корешки на уровне С5 и С6, что приводит к неспособности:
• сгибания руки в локте;
• отведения руки;
• супинации предплечья (например, поворачивать дверные ручки).
Пациенты обычно жалуются на потерю чувствительности в области плеча, латерального предплечья и кисти соответственно сегментарной иннервации (С5, дерматомы С6). При обследовании поврежденная конечность приведена и ротирована кнутри («рука попрошайки»). В итоге развивается слабость мышц, сгибающих, отводящих и ротирующих верхнюю конечность кнаружи (двуглавой, плечевой, плечелучевой, дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц).
Повреждения нижних сегментов стволов обычно затрагивают нервные корешки С8 и Th1, что приводит к параличу или парезу пальцев и запястья. Это проявляется неспособностью выполнить моторные движения руки. Пациенты также жалуются на онемение в области медиальной части руки, предплечья и кисти. При обследовании выявляются характерные жалобы, наблюдаются слабость или паралич запястья и сгибателей пальцев.
Также может быть некоторая общая слабость (гипотония) флексоров и мышц-разгибателей всей верхней конечности. При тщательном изучении можно выявить синдром Горнера, проявляющийся птозом (опущением века), миозом (сужением зрачка) и ангидрозом (уменьшением потоотделения) на пораженной стороне, что встречается при повреждении шейных симпатических ганглиев в начальной фазе повреждения сплетения.
Диагноз повреждения плечевого сплетения может быть подтвержден прямой электростимуляцией мышц (электромиографией), миелографией (рентгенографией после контрастирования влагалища нерва), миелографией на КТ или МРТ. Лечение повреждения плечевого сплетения основано на учете механизма раны и уточненном диагнозе. Полный разрыв нервных корешков и спинного мозга обычно прогностически неблагоприятен.
Однако возможно частичное восстановление функции современными методами. Другие повреждения плечевого сплетения требуют динамического наблюдения и консультации со специалистами в целях обсуждения возможности оперативного лечения.
Рисунок 3. Подмышечная ямка и плечевое сплетение — поверхностная анатомия. Вид спереди поверхностных структур правой подмышечной впадины и молочной железы юной женщины. Обратите внимание на полную форму соска молочной железы. Ребра также видны.
Рисунок 4. Подмышечная ямка — поверхностное препарирование. Вид снизу правой подмышечной впадины, показана передняя поверхность большой грудной, медиальная поверхность передней зубчатой и задняя поверхность широчайшей мышцы спины. Многие лимфатические узлы подмышечной впадины удалены, чтобы показать нервы и артерии.
Рисунок 5. Подмышечная ямка — промежуточное препарирование. Правая подмышечная впадина с большой грудной мышцей, почти полностью удаленной, чтобы показать сосудисто-нервные пучки плечевого сплетения. Рука отведена, ключично-грудная фасция удалена вместе с подмышечным влагалищем, которое когда-то окутывало подмышечную артерию и плечевое сплетение.
Рисунок 6. Плечевое сплетение — промежуточное препарирование 1. Правая подмышечная впадина с удаленной большой грудной мышцей и разрезом на малой грудной мышце отведена медиально, чтобы показать плечевое сплетение. Подмышечное влагалище удалено, показаны отношения подмышечных вены и артерии с плечевым сплетением. Обратите внимание на положение подмышечных лимфатических узлов.
Рисунок 7. Плечевое сплетение — глубокое препарирование 1. Большая и малая грудные мышцы наряду с ключицей были удалены. Правое плечевое сплетение немного растянуто, обнажая ветви подмышечной артерии. Обратите внимание на связующие структуры плечевого сплетения относительно подмышечной артерии.
Рисунок 8. Плечевое сплетение — глубокое препарирование 2. Большая и малая грудные мышцы, ключица и подмышечная артерия удалены, показаны анатомические отношения ветвей правого плечевого сплетения — 5 корешков, 3 ствола, 3 пучка и пять терминальных ветвей нерва. Обратите внимание на верхний и нижний подлопаточные нервы.
Рисунок 9. Подмышечная ямка и плечевое сплетение — остеология. Вид спереди на вершину, латеральную, медиальную и заднюю стенки подмышечной впадины. Данный вид сочлененного скелета копирует фотографию поверхностной анатомии (рис. 4).
Рисунок 10. Подмышечная ямка и плечевое сплетение — обзорная рентгенография (левая переднекосая проекция). Обратите внимание, как лопатка сочленена с плечевой костью.
Рисунок 11. Подмышечная ямка и плечевое сплетение — по данным КТ (аксиальный вид). Хотя плечевое сплетение не визуализируется на КТ, отчетливо видны передняя и средняя лестничные мышцы, между которыми оно проходит.
Рисунок 12. Плечевое сплетение — по данным MPT (фронтальная проекция). Нервы плечевого сплетения могут быть заметны, проходя латеральнее из межпозвоночных отверстий с C5 по Th1.
